— если позволяет состояние больного — синхронизировать электрический импульс при ЭИТ с зубцом К на ЭКЛ
— использовать хорошо смоченные прокладки или гель;
— в момент нанесения разряда с силой прижать электроды к грудной стенке:
— наносить разряд в момент выдоха пациента;
— соблюдать правила техники безопасности;
— нет эффекта — повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда:
— нет эффекта — повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии;
— нет эффекта — ввести антиаритмический препарат, показанный при данной аритмии (см. ниже), и повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии.
3. При клинически значимом нарушении кровообращения (артериальная гипотензия. ангинозная боль, нарастающая сердечная недостаточность или неврологическая симптоматика) либо при повторных пароксизмах аритмии с известным способом подавления — проводить неотложную медикаментозную терапию. При отсутствии эффекта, ухудшении состояния (а в указанных ниже случаях — и как альтернатива медикаментозному лечению) — ЭИТ (п. 2).
3.1. При пароксизме реципрокной наджелудочковой тахикардии:
— массаж каротидного синуса (или другие вагусные прие мы);
— нет эффекта — ввести АТФ 10 мг внутривенно толчком:
— нет эффекта — через 2 мин АТФ 20 мг внутривенно толчком:
— нет эффекта — через 2 мин верапамил 2,5-5 мг внутривенно:
— нет эффекта — через 15 мин верапамил 5-10 мг внутривенно;
— может быть эффективно сочетание введения АТФ или верапамила с вагусными приемами:
— нет эффекта — через 20 мин новокаинамид 1000 мг (до 17 мг/кг) внутривенно со скоростью 50-100 мг/мин (при тенденции к артериальной гипо-тензии — в одном шприце с 0,25-0,5 мл 1% раствора мезатона или 0,1-0,2 мл 0,2% раствора норадреналина).
3.2. При пароксизме мерцания предсердий для восстановления синусового ритма:
— новокаинамид (п. 3.1);
При высокой исходной ЧСЖ: сначала внутривенно 0,25-0,5 мг дигоксина (строфантина) и через 30 мин — 1000 мг новокаинамида. Для снижения ЧСЖ:
— дигоксин (строфантин) 0,25-0,5 мг, либо верапамил 10 мг внутривенно медленно или 80 мг внутрь, либо дигоксин (строфантин) внутривенно и верапамил внутрь, либо анаприлин 20-40 мг под язык или внутрь.
3.3. При пароксизме трепетания предсердий:
— ЭИТ(п.2);
— при невозможности ЭИТ — снижение ЧСЖ с помощью дигоксина (строфантина) и (или) верапамила (п. 3.2);
— для восстановления синусового ритма может быть эффективен ново-каинамид после предварительного введения 0,5 мг дигоксина (строфантина).
3.4. При пароксизме мерцания предсердий на фоне синдрома ИПУ:
— внутривенно медленно новокаинамид 1000 мг (до 17 мг/кг), или ами-одарон 300 мг (до 5 мг/кг). или ритмилен 150 мг. или аималин 50 мг: либо ЭИТ;
— сердечные гликозиды. блокаторы р-адренорецепторов, антагонисты кальция (верапамил, дилтазем) противопоказаны!
3.5. При пароксизме антидромнойреципрокнойАВ-тахикардии:
— внутривенно медленно новокаинамид, или амиодарон, или аймалин, или ритмилен (п. 3.4).
3.6. При такиаригпмии на фоне СССУдля снижения ЧСЖ:
— внутривенно медленно 0.25 мг дигоксина (строфан тина).
3.7. При пароксизме желудочковой тахикардии:
— лидокаин 80-120 мг (1-1.5 мг/кг) и каждые 5 мин по 40-60 мг (0.5-0.75 мг/кг) внутривенно медленно до эффекта или достижения общей дозы 3 мг/кг:
— нет эффекта — ЭИТ (п. 2). либо новокаинамид. либо амиодарон (п. 3.4);
— нет эффекта — ЭИТ либо магния сульфат 2 г внутривенно очень медленно:
— нет эффекта — ЭИТ либо орнид 5 мг/кг внутривенно (в течение 5 мин);
— нет эффекта — ЭИТ либо через 10 мин орнид 10 мг/кг внутривенно (в течение 10 мин).
3.8. При двунаправленной веретенообразной тахикардии.
— ЭИТ либо внутривенно медленно ввести 2 г магния сульфата (при необходимости магния сульфат вводят повторно через 10 мин).
3.9. При пароксизме тахикардии неясного генеэа с широкими комплексами 9К5 на ЭКГ (если нет показаний к ЭИТ) ввести внутривенно лидокаин (п. 3.7). нет эффекта — АТФ (п. 3.1) либо ЭИТ, нет эффекта — новокаинамид (п. 3.4) или ЭИТ (п. 2).
4. Во всех случаях острого нарушения сердечного ритма (кроме повторных пароксизмов с восстановленным синусовым ритмом) показана экстренная госпитализация.
5. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.
Основные опасности и осложнения:
— прекращение кровообращения (фибрилляция желудочков, асистолия);
— синдром МАС;
— острая сердечная недостаточность (отек легких, аритмический шок);
— артериальная гипотензия;
— нарушение дыхания при введении наркотических анальгетиков или диазепама;
— ожоги кожи при проведении ЭИТ:
— тромбоэмболия после проведения ЭИТ.
Примечание. Неотложное лечение аритмий следует проводить только по показаниям, приведенным выше.
По возможности следует воздействовать на причину развития аритмии и поддерживающие ее факторы.
Экстренная ЭИТ при ЧСЖ меньше 150 в 1 мин обычно не показана.
При выраженной тахикардии и отсутствии показаний к срочному восстановлению синусового ритма целесообразно снизить ЧСЖ.
При наличии дополнительных показаний перед введением антиаритминеских средств следует применять препараты калия и магния.
При пароксизме мерцания предсердий может быть эффективно назначение 200 мг фенкарола внутрь.
Ускоренный (60-100 в 1 мин) идиовентрикулярный ритм или ритм из АВ-соединения обычно является замещающим, и применение антиаритмических средств в этих случаях не показано.
Оказывать неотложную помощь при повторных, привычных пароксизмах тахиаритмии следует с учетом эффективности лечения предыдущих пароксизмов и факторов, которые могут изменить реакцию больного на введение антиаритмических средств, помогавших ему раньше.
БРАДИАРИТМИИ
Диагностика. Выраженная (ЧСС менее 50 в 1 мин) брадикардия.
Дифференциальная диагностика — по ЭКГ. Следует дифференцировать синусовую брадикардию, остановку СА-узла, СА- и АВ-блокады: различать АВ-блокады по степени и уровню (дистальный, проксимальный); при наличии имплантированного электрокардиостимулятора необходимо оценить эффективность стимуляции в покое, при изменении положения тела и нагрузке.
Неотложная помощь. Интенсивная терапия необходима, если брадикардия (ЧСС менее 50 в 1 мин) вызывает синдром МАС или его эквиваленты, шок, отек легких, артериальную гипотензию, ангинозную боль либо наблюдается прогрессирующее уменьшение ЧСС или увеличение эктопической желудочковой активности.
1. При асистолии— проводить СЛР по рекомендациям “Внезапная смерть”.
2. При синдроме МАС либо брадикардии, вызвавшей острую сердечную недостаточность, артериальную гипотензию, неврологическую симптоматику, ангинозную боль или с прогрессирующим уменьшением ЧСС либо увеличением эктопической желудочковой активности:
— уложить больного с приподнятыми под углом 20° нижними конечностями (если нет выраженного застоя в легких):
— проводить оксигенотерапию;
— при необходимости (в зависимости от состояния больного) — закрытый массаж сердца или ритмичное поколачивание по грудине (“кулачный ритм');
— вводить атропин через 3-5 мин по 1 мг внутривенно до получения эффекта или достижения общей дозы 0.04 мг/кг;
— нет эффекта — немедленная эндокардиальная чрескожная или чреспищеводная ЭКС:
— нет эффекта (или нет возможности проведения ЭКС) — внутривенное медленное струйное введение 240-480 мг эуфиллина;
— нет эффекта — допамин 100 мг либо адреналин 1 мг в 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно; постепенно увеличивать скорость инфузии до достижения минимально достаточной ЧСС.
3. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.
4. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
Основные опасности в осложнения:
— асистолия;
— эктопическая желудочковая активность (вплоть до фибрилляции), в том числе после применения адреналина, дофамина. атропина;
— острая сердечная недостаточность (отек легких, шок);
— артериальная гипотензия:
— ангинозная боль;
— невозможность проведения или неэффективность ЭКС:
— осложнения эндокардиальной ЭКС (фибрилляция желудочков, перфорация правого желудочка);
— болевые ощущения при проведении чреспищеводной или чрескожной ЭКС.
НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ
Диагностика. Появление частых или тяжелых ангинозных приступов (или их эквивалентов) впервые, изменение течения имевшейся ранее стенокардии, возобновление или появление стенокардии в первые 14 дней развития инфаркта миокарда или появление впервые ангинозной боли в покое.
Имеются факторы риска развития или клинические проявления ИБС. Изменения на ЭКГ, даже на высоте приступа, могут быть неопределенными или отсутствовать!
Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев — с затянувшейся стенокардией напряжения, острым инфарктом миокарда, кардиалгиями. внекардиальными болями.
Неотложная помощь
1. Показаны:
— физический и эмоциональный покой:
— нитроглицерин (таблетки или аэрозоль по 0,4-0.5 мг под язык повторно);
— оксигенотерапия;
— коррекция артериального давления и сердечного ритма:
— ацетилсалициловая кислота 0,25 г (разжевать);
— пропранолол (анаприлин, индерал) 20-40 мг внутрь.
2. При ангинозной боли (в зависимости от ее выраженности, возраста и состояния пациента);
— морфин до 10 мг либо нейролептанальгезия: фентанил 0.05-0,1 мг или промедол 10-20 мг с 2,5-5 мг дроперидола внутривенно дробно:
— при недостаточной анальгезии — внутривенно 2,5 г анальгина, а при повышенном артериальном давлении — 0,1 мг клонидина.
3. Для восстановления коронарного кровотока:
— 5000 ЕД гепарина внутривенно струйно. а далее капельно 1000 ЕД/ч.
4. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.
5. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния. Основные опасности и осложнения: