При гипертензивном кризе без непосредственной угрозы для жизни артериальное давление снижать постепенно (за 1-2 ч).
При ухудшении течения гипертонической болезни, не доходящем до криза, артериальное давление необхооилю снижать в течение нескольких часов, основные гипотвнзивныс средства назначать внутрь.
Во всех случаях артериальное давление следует снижать до привычных, 'рабочих" значений.
Оказывать неотложную помощь при повторных гипертензивных кризах слс-диет с учетом имеющегося опыта лечения предыдущих.
При первом использовании каптоприла лечение нужно начинать с пробной дозы 6,25 мг.
Гипотензивным эффектом пентамина трудно управлять, поэтому препарат допустимо применять только в сличаях, когда показано экстренное снижение артериального давления и нет других возможностей для этого. Пентамин вводят по 12,5 мг внутривенно дробно или капельно до 50 мг.
При кризе у больных с феохромоцитомой поднять изголовье кровати на. 45°; назначить (рентолалшн (по 5 мг внутривенно через 5 мин до эффекта.); можно использовать празозин по 1 мг под язык повторно либо натрия нитропруссид. Как вспомогательный препарат — дроперидол 2,5-5 мг внутривенно медленно. Бло-каторы Р-адренореиепторов променять только (!) после введения блокаторов а-ад-ренореиепторов.
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Диагностика Массивная ТЭЛА проявляется внезапной остановкой кровообращения электромеханической диссоциацией), либо шоком с выраженными одышкой, тахикардией, бледностью или резким цианозом кожи верхней половины тела, набуханием шейных вен, антинозноподобной болью, электрокардиографическими проявлениями острого “легочного сердца”.
Нелгоссивноя ТЭЛА проявляется одышкой, тахикардией, артериальной гипотензией. признаками инфаркта легкого (легочно-плевральной болью, кашлем, у части больных — с мокротой, окрашенной кровью, повышением температуры тела, крепитирующими хрипами в легких).
Для диагностики ТЭЛА важно учитывать наличие таких факторов риске развития тромбоэмболий, как тромбоэмболические осложнения в анамнезе, пожилой возраст, длительная им мобилизация, недавнее хирургическое вмешательство, порок сердца, сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, онкологические заболевания, ТГВ.
Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев — с инфарктом миокарда, острой сердечной недостаточностью (сердечной астмой, отеком легких, кардиогенным шоком), бронхиальной астмой, пневмонией, спонтанным пневмотораксом.
Неотложная помощь
1. При прекращении кровообращения — СЛР.
2. При массивной ТЭЛА с артериальной гипотензией:
— оксигенотерапия:
— катетеризация центральной или периферической вены:
— гепарин 10 000 ЕД внутривенно струйно, затем капельно с начальной скоростью 1000 ЕД/ч:
— инфузионная терапия (реополиглюкин, 5% раствор глюкозы, гемодез и др.).
3. При тяжелой артериальной гипотензии, не корригируемой инфузион-ной терапией:
— допамин, или адреналин внутривенно капельно. повышая скорость введения до стабилизации артериального давления;
— стрептокиназа (250 000 МЕ внутривенно капельно в течение 30 мин. далее внутривенно капельно со скоростью 100 000 МЕ/ч до суммарной дозы 1 500 000 МЕ).
4. При стабильном артериальном давлении:
— оксигенотерапия;
— катетеризация периферической вены;
— гепарин 10 000 ЕД внутривенно струйно, затем капельно со скоростью 1000 ЕД/ч или подкожно по 5000 ЕД через 8 ч:
— эуфиллин 240 мг внутривенно.
5. При рецидивирующем течении ТЭЛА дополнительно назначить внутрь 0,25 г ацетилсалициловой кислоты.
6. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пуль-соксиметр).
7. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
Основные опасности и осложнения:
— электромеханическая диссоциация:
— невозможность стабилизировать артериальное давление;
— нарастающая дыхательная недостаточность:
— рецидив ТЭЛА.
Примечание.При отягощенном аллергическом анамнезе перед назначением сптрепяюкинозы внутривенно струйно вводят 30 мг предниэолона.
Для лечения ТЭЛА скорость внутривенного введения гепарина необходимо подбирать индивидуально, добиваясь стабильного увеличения активированного частичного тромбопластинового времени в 2 раза по сравнению с его нормальным значением.
ИНСУЛЬТ(ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ)
Инсульт (ОНМК) — это быстро развивающееся фокальное или глобальное нарушение функции мозга, длящееся более 24 ч или приводящее к смерти при исключении иного генеза заболевания. Развивается на фоне атеросклероза мозговых сосудов, гипертонической болезни, их сочетания или в результате разрыва аневризм сосудов головного мозга.
Диагностика Клиническая картина зависит от характера процесса (ишемия или геморрагия), локализации (полушария, ствол, мозжечок), темпов развития процесса (внезапная, постепенная). Для инсульта любого генеза характерно наличие очаговых симптомов поражения головного мозга (гемипарезы или гемиплегии, реже монопарезы и поражения черепных нервов — лицевого, подъязычного, глазодвигательных) и общемозговой симптоматики различной степени выраженности (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение сознания).
ОНМК клинически проявляется субарахноидальным или внутримозговым кровоизлиянием (геморрагический инсульт), или ишемическим инсультом.
Преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК) — состояние, при котором очаговая симптоматика подвергается полному регрессу за период менее 24 ч. Диагноз ставится ретроспективно.
Суборокноидольные кровоизлияния развиваются в результате разрыва аневризм и реже на фоне гипертонической болезни. Характерно внезапное возникновение резкой головной боли, вслед за ней тошноты, рвоты, двигательного возбуждения, тахикардии, потливости. При массивном субарахно-идальном кровоизлиянии наблюдается, как правило, угнетение сознания. Очаговая симптоматика чаще отсутствует.
Геморрагический инсульт — кровоизлияние в вещество мозга; характерны резкая головная боль, рвота, быстрое (или внезапное) угнетение сознания, сопровождающиеся появлением выраженных симптомов нарушенияфункции конечностей или бульбарных нарушений (периферический паралич мышц языка, губ, мягкого неба, глотки, голосовых складок и надгортанника вследствие поражения IX, Х и XII пар черепных нервов или их ядер, расположенных в продолговатом мозге). Развивается обычно днем, во время бодрствования.
Ишемический инсульт — заболевание, приводящее к уменьшению или прекращению кровоснабжения определенного отдела головного мозга. Характеризуется постепенным (на протяжении часов или минут) нарастанием очаговых симптомов, соответствующих пораженному сосудистому бассейну Общемозговые симптомы, как правило, менее выражены. Развивается чаще при нормальном или низком артериальном давлении, нередко во время сна
На догоспитальном этапе не требуется дифференциации характера инсульта (ишемический или геморрагический, субарахноидальное кровоизлияние и его локализации.
Дифференциальную диагностику следует проводить с черепно-мозговой травмой (анамнез, наличие следов травмы на голове) и значительно реже с менингоэнцефалитом (анамнез, признаки общеинфекционного процесса, сыпь).
Неотложная помощь
— базисная (недифференцированная) терапия включает экстренную коррекцию жизненно важных функций — восстановление проходимости верхних дыхательный путей, при необходимости — интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, а также нормализация гемодинамики и сердечной деятельности:
— при артериальном давлении значительно выше обычных величин — снижение его до показателей, несколько превышающих “рабочее”, привычное для данного больного, если нет информации — то до уровня 180/90 мм рт. ст.; для этого использовать — 0.5-1 мл 0,01% раствора клонидина (клофелина) в 10 мл 0.9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно или 1-2 таблетки сублингвально (при необходимости введение препарата можно повторить), или пентамин — не более 0,5 мл 5% раствора внутривенно при том же разведении или 0,5-1 мл внутримышечно:
— в качестве дополнительного средства можно использовать дибазол 5-8 мл 1% раствора внутривенно или нифедипин (коринфар, фенигидин) — 1 таблетка (10 мг) сублингвально;
— для купирования судорожных припадков, психомоторного возбуждения — диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) 2-4 мл внутривенно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида медленно или внутримышечно или рогипнол 1-2 мл внутримышечно;
— при неэффективности — 20% раствор натрия оксибутирата из расчета 70 мг/кг массы тела на 5-10% растворе глюкозы внутривенно медленно;
— в случае повторной рвоты — церукал (реглан) 2 мл внутривенно на 0,9% растворе внутривенно или внутримышечно:
— витамин Вб 2 мл 5% раствора внутривенно;
— дроперидол 1-3 мл 0,025% раствора с учетом массы тела больного;
— при головной боли — 2 мл 50% раствора анальгина либо 5 мл баралги-на внутривенно или внутримышечно;
— трамал — 2 мл.
Тактика
К больным трудоспособного возраста в первые часы заболевания обязателен вызов специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады. Показана госпитализация на носилках в неврологическое (нейро-сосудистое) отделение.
При отказе от госпитализации — вызов невролога поликлиники и в случае необходимости, активное посещение врачом неотложной помощи через 3-4 ч.
Нетранспортабельны больные в глубокой атонической коме (5-4 балла по шкале Глазго) с некупируемыми резкими нарушениями дыхания: нестабильной гемодинамикой, с быстрым, неуклонным ухудшением состояния.
Опасности и осложнения
— обструкция верхних дыхательных путей рвотными массами;