ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ
Диагностика. Отсутствие сознания и пульса на сонных артериях, несколько позже — прекращение дыхания.
Дифференциальная диагностика. В процессе проведения СЛР — по ЭКП фибрилляция желудочков (в 80% случаев), асистолия или электромеханическая диссоциация (в 10-20% случаев). При невозможности экстренной регистрации ЭКГ ориентируются по проявлениям начала клинической смерти и реакции на СЛР.
Фибрилляция желудочков развивается внезапно, симптомы появляются последовательно: исчезновение пульса на сонных артериях и потеря сознания Ю однократное тоническое сокращение скелетных мышц Ю нарушения и остановка дыхания. Реакция на своевременную СЛР положительная, на прекращение СЛР — быстрая отрицательная.
При далеко зашедшей СА- или АВ-блокаде симптоматика развивается относительно постепенно: помрачение сознания => двигательное возбуждение => стон => тонико-клонические судороги => нарушения дыхания (синдром МАС). При проведении закрытого массажа сердца — быстрый положительный эффект, сохраняющийся некоторое время после прекращения СЛР.
Электромеханическая диссоциация при массивной ТЭЛА возникает внезапно (часто в момент физического напряжения) и проявляется прекращением дыхания, отсутствием сознания и пульса на сонных артериях, резким цианозом кожи верхней половины тела. набуханием шейных вен. При своевременном начале СЛР определяются признаки ее эффективности.
Электромеханическая диссоциация при разрыве миокарда, тампонаде сердца развивается внезапно (часто после тяжелого ангинозного синдрома), без судорожного синдрома, признаки эффективности СЛР полностью отсутствуют. На спине быстро появляются гипостатические пятна.
Электромеханическая диссоциация вследствие других причин (гиповолемии, гипоксии, напряженного пневмоторакса, передозировки лекарственных средств, нарастающей тампонады сердца) не возникает внезапно, а развивается на фоне прогрессирования соответствующей симптоматики.
Неотложная помощь:
1. При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной дефибрилляции:
— нанести прекардиальный удар: Прикройте двумя пальцами мечевидный отросток, чтобы уберечь его от повреждения. Он находится внизу грудины, там где сходятся нижние ребра, и может при резком ударе отломиться и травмировать печень. Нанесите ребром сжатой в кулак ладони немного выше прикрытого пальцами мечевидного отростка перикардиальный удар. Выглядит это так: двумя пальцами одной руки вы прикрываете мечевидный отросток, а кулаком другой руки наносите удар (при этом локоть руки, направлен вдоль туловища пострадавшего).
После этого проверьте пульс на сонной артерии. Если пульс не появился, значит, ваши действия не эффективны.
— нет эффекта — немедленно начать СЛР, как можно быстрее обеспечить возможность проведения дефибрилляции.
2. Закрытый массаж сердца проводить с частотой 90 в 1 мин с соотношением компрессии-декомпрессии 1:1: более эффективен метод активной компрессии-декомпрессии (с помощью кардиопампа).
3. ИДЯ доступным способом (соотношение массажных движений и дыхания 5:1. а при работе одного врача — 15:2), обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть, ввести воздуховод, по показаниям — санировать дыхательные пути);
— использовать 100% кислород:
— интубировать трахею (не более чем за 30 с);
— не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30 с.
4. Катетеризировать центральную или периферическую вену.
5. Адреналин по 1 мг каждые 3 мин проведения СЛР (способ введения здесь и далее — см. примечание).
6. Как можно раньше — дефибрилляция 200 Дж;
— нет эффекта — дефибрилляция 300 Дж:
— нет эффекта — дефибрилляция 360 Дж:
— нет эффекта — см. п. 7.
7. Действовать по схеме: препарат — массаж сердца и ИВЛ, через 30-60 с — дефибрилляция 360 Дж:
— лидокаин 1.5 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж:
— нет эффекта — через 3 мин повторить инъекцию лидокаина в той же дозе и дефибрилляцию 360 Дж:
— нет эффекта — орнид 5 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж;
— нет эффекта — через 5 мин повторить инъекцию орнида в дозе 10 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж;
— нет эффекта — новокаинамид 1 г (до 17 мг/кг) — дефибрилляция 360 Дж;
— нет эффекта — магния сульфат 2 г — дефибрилляция 360 Дж;
— в паузах между разрядами проводить закрытый массаж сердца и ИВЛ.
8. При асистолии:
— если невозможно точно оценить электрическую активность сердца (не исключить атоническую стадию фибрилляции желудочков) — действовать. как при фибрилляции желудочков (пп. 1-7);
— если асистолия подтверждена в двух отведениях ЭКГ — выполнить пп. 2-5;
— нет эффекта — атропин через 3-5 мин по 1 мг до получения эффекта или достижения общей дозы 0.04 мг/кг;
— ЭКС как можно раньше;
— корректировать возможную причину асистолии (гипоксия, гипо- или гиперкалиемия, ацидоз, передозировка лекарств и др.);
— может быть эффективно введение 240-480 мг эуфиллина.
9. При электромеханической диссоциации:
— выполнить пп. 2-5;
— установить и корректировать ее возможную причину (массивная ТЭЛА — см. соответствующие рекомендации: тампонада сердца — перикар-диоцентез).
10. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор. пуль-соксиметр).
11. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
12. СЛР можно прекратить, если:
— по ходу проведения выяснилось, что СЛР не показана:
— наблюдаются стойкая асистолия, не поддающаяся медикаментозному воздействию, или многократные эпизоды асистолии:
— при использовании всех доступных методов нет признаков эффективности СЛР в течение 30 мин.
13. СЛР можно не начинать:
— в терминальной стадии неизлечимого заболевания (если бесперспективность СЛР заранее зафиксирована документально);
— если с момента прекращения кровообращения прошло более 30 мин;
— при предварительно задокументированном отказе больного от СЛР.
Основные опасности в осложнения:
— после дефибрилляции: асистолия, продолжающаяся или рецидивирующая фибрилляция желудочков, ожог кожи;
— при ИВЛ: переполнение желудка воздухом, регургитация, аспирация желудочного содержимого;
— при интубации трахеи: ларинго- и бронхоспазм, регур гитация, повреждение слизистых оболочек, зубов, пищевода;
— при закрытом массаже сердца: перелом грудины, ребер, повреждение легких, напряженный пневмоторакс;
— при пункции подключичной вены: кровотечение, пункция подключичной артерии, лимфатического протока, воздушная эмболия, напряженный пневмоторакс:
— при внутрисердечной инъекции: введение лекарственных препаратов в миокард, повреждение коронарных артерий, гемотампонада, ранение легкого, пневмоторакс;
— дыхательный и метаболический ацидоз;
— гипоксическая кома.
Примечание. При фибрилляции желудочков и возможности проведения немедленной (в течение 30 с) дефибрилляции — дефибрилляция 200 Дж, далее действовать по пп. 6 и 7.
Все лекарственные средства во время СЛР вводить внутривенно быстро.
При использовании периферической вены препараты смешивать с 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.
При отсутствии венозного доступа адреналин, атропин, лидокаин (увеличив рекомендуемую дозу в 2 раза) вводить в трахею в 10 мл изотонического раствора натрия х лорида.
Внутрисердечные инъекции (тонкой иглой, при строгом соблюдении техники введения и контроле) допустимы в иетслючительных случаях, при абсолютной невозможности использовать другие пути введения лекарственных средств.
Натрия гидрокарбонат по 1 ммолъ/кг (4% раствор — 2 мл/кг), затем по 0.5 ммоль/кг каждые 5-10 мин применять при очень длительной СЛР либо при предшествовавших прекращению кровообращения гиперкалиемии, ацидозе, передозировке трициклических антидепрессантов, гипоксическом лактоацидозе (ис-лючительно в условиях адекватного проведения ИВЛ1).
Препараты кальция показаны лишь при тяжелой исходной гиперкалиемии или передозировке антагонистов кальция.
При устойчивой к лечению фибрилляции желудочков лекарственные препараты резерва — амиодарон и пропранолол.
При асистолии или электромеханической диссоциации после интубации трахеи и введения лекарственных средств, если причина не может быть устранена, решить вопрос о прекращении реанимационных мероприятий с учетом времени, прошедшего от начала остановки кровообращения.
НЕОТЛОЖНЫЕ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯТАХИАРИТМИИ
Диагностика. Выраженная тахикардия, тахиаритмия.
Дифференциальная диагностика — по ЭКГ. Следует различать непароксизмальные и пароксизмальные тахикардии: тахикардии с нормальной продолжительностью комплекса ОК8 (наджелудочковые тахикардии, мерцание и трепетание предсердий) и тахикардии с широким комплексом 9К8 на ЭКГ (наджелудочковые тахикардии, мерцание, трепетание предсердий при преходящей или постоянной блокаде ножки пучка П1са: антидромные наджелудочковые тахикардии; мерцание предсердий при синдроме ^Р\У;желудочковые тахикардии).
Неотложная помощь
Экстренное восстановление синусового ритма или коррекция ЧСЖ показаны при тахиаритмиях, осложненных острым нарушением кровообращения, при угрозе прекращения кровообращения либо при повторных пароксизмах тахиартимий с известным способом подавления. В остальных случаях необходимо обеспечить интенсивное наблюдение и плановое лечение (экстренную госпитализацию).
1. При прекращении кровообращения — СЛР по рекомендациям “Внезапная смерть”.
2. Шок или отек легких (вызванные тахиаритмией) являются абсолютными жизненными показаниями к ЭИТ:
— проводить оксигенотерапию;
— если позволяет состояние больного, то провести премедикацию (фен-танил 0,05 мг либо промедол 10 мг внутривенно);
— ввести в медикаментозный сон (диазепам 5 мг внутривенно и по 2 мг каждые 1-2 мин до засыпания);
— осуществить контроль сердечного ритма:
— провести ЭИТ (при трепетании предсердий, наджелудочковой тахикардии начинать с 50 Дж; при мерцании предсердий, мономорфной желудоч-ковой тахикардии — со 100 Дж; при полиморфной желудочковой тахикардии — с 200 Дж):