Клинический диагноз исследуемым больным устанавливается на основании жалоб, анамнеза заболевания, клинического осмотра, проведения функциональных проб и инструментальных методов обследования. При сборе анамнеза уточняется, когда и в каком возрасте появились первые признаки варикозного расширения вен, в каких зонах, какова динамика появления новых расширений вен в пределах стопы, голени, бедра, промежности и туловища. Обязательно фиксируются сроки появления трофических изменений кожи. Собираются сведения об имевшихся ранее отеках нижних конечностей, их выраженности и локализации. Уточняются данные о перенесенном ранее остром тромбозе глубоких вен и тромбофлебите поверхностных вен, рожистых воспалениях. Собираются сведения об имевших место травмах, оперативных вмешательствах, в том числе и на венозной системе нижних конечностей, сопутствующих заболеваниях и беременности. Обязательно учитываются следующие детали анамнеза: особенности трудовой деятельности (длительное пребывание в положении стоя или сидя, тяжелые физические нагрузки), спортивная активность, сопутствующие заболевания, гормональная терапия (в том числе контрацепция), особенности ношения повседневной одежды и обуви.
Клиническая симптоматика представляет большой интерес и играет ведущую роль в диагностике заболевания. При декомпенсированных стадиях заболевания пациенты жалуются на ощущение распирания и чувства тяжести в нижних конечностях. Данный симптом возникает при длительном пребывании в ортостатическом положении и проходит после отдыха с возвышенным положением уложенной на подушке или валике ногой. Обычно чувство тяжести появляется во второй половине дня, усиливается в статической позиции (стоя, сидя) и, как правило, уменьшается или исчезает после ходьбы. Нередко больные предъявляют жалобы на судороги в икроножных мышцах, которые сопровождаются кратковременными острыми болями. Часто пациенты с хронической венозной недостаточностью испытывают сравнительно более раннюю утомляемость пораженной конечности после длительного пребывания на ногах. У пациентов с тяжелой формой хронической венозной недостаточности (С5-С6 по СЕАР) выявляется существенное снижение выносливости икроножных мышц и скорости ходьбы.
Боль в конечности появляется в стадии декомпенсации и при развитии осложнений. Наиболее сильный болевой синдром отмечается при образовании трофических язв в надлодыжечной области и в зонах типичной локализации прободающих вен. Характерной является тупая, ноющая боль в икроножных мышцах, появляющаяся к вечеру. Болевой синдром при варикозной болезни развивается через 3-5 лет после начала заболевания, усиливается в статической позиции, во время ходьбы уменьшается или исчезает. При посттромбофлебитической болезни боли в пораженной конечности чаще локализуются в области голени, то есть в зоне максимального венозного застоя. В ряде наблюдений боли носят сегментарный характер, локализуясь по ходу сосудисто-нервного пучка бедра и голени, что, по-видимому, связано с вовлечением в паравазальный рубцовый процесс чувствительных нервных окончаний. Отек конечностей при ХВН появляется во второй половине дня, локализуется в области лодыжек и нижней трети голени и носит преходящий характер. При посттромбофлебитической болезни, в зависимости от сегмента поражения, отек может быть постоянным и захватывать не только стопу, голень, но и бедро. У большинства пациентов с посттромбофлебитической болезнью конечность значительно увеличивается в объеме, что связано с венозным полнокровием тканей, отеком и сопутствующим лимфостазом. Необходимо отметить, что в 13% наблюдений выявляется сочетание венозной недостаточности и нарушений лимфооттока. Степень увеличения конечности в объеме зависит от тяжести гемодинамических нарушений, а распространенность отека позволяет судить о локализации посттромботических изменений в магистральных венах. При декомпенсации отек полностью не исчезает даже при соблюдении больным постельного режима.
Основным проявлением варикозной болезни нижних конечностей является расширение и деформация поверхностных вен. Частота развития варикозного расширения поверхностных вен у больных посттромбофлебитической болезнью широко варьирует. Это зависит от стадии заболевания и локализации посттромботических изменений в магистральных венах. На фоне выраженных явлений декомпенсации венозного оттока появляются расстройства кожи и подкожной клетчатки дистальных отделов конечности. Появление стойкого увеличения объема голени или значительного расширения поверхностных вен свидетельствует о наступлении стадии декомпенсации.
Многих пациентов беспокоят трофические нарушения кожных покровов в виде капиллярного целлюлита с гиперпигментацией, индурации, дерматита, экземы и трофических язв. Особенно часто трофические нарушения кожи развиваются по переднемедиальной поверхности нижней трети голени, находящейся в особо неблагоприятных условиях крово- и лимфообращения. По мере прогрессирования хронической венозной недостаточности площадь трофических расстройств расширяется. Она может охватывать одновременно медиальную, переднюю и латеральную поверхности с распространением на среднюю и даже верхнюю треть голени. При посттромбофлебитической болезни трофические язвы достигают гигантских размеров, порой циркулярно охватывая голень. Некоторые пациенты отмечают, что изменение окраски кожных покровов появилось неожиданно и беспричинно, другие замечают постепенное потемнение кожи и распространение пигментации. Пигментированная кожа претерпевает специфические изменения. Постепенно утрачивается волосяной покров, теряется подвижность и эластичность кожи. Она становится атрофичной. Впоследствии в зонах гиперпигментации кожи более чем у 70% больных развивается индурация подкожной жировой клетчатки. В последующем наступает атрофия мягких тканей. Очаги атрофии кожи, гемосидероза, дерматосклероза имеют тенденцию к распространению и порой циркулярно охватывают дистальную треть голени. Развивающаяся в дальнейшем сухая или мокнущая экзема является предстадией трофической язвы.
Крайняя степень трофических изменений характеризуется образованием язвенного дефекта. Размеры язв различны - от 0, 5 см в диаметре до обширного дефекта кожи, опоясывающего голень в надлодыжечной области. Наличие венозных трофических язв у пациентов с ХВН сопровождается ухудшением общего состояния, необходимостью менять образ жизни и существенными трудностями, возникающими при длительном лечении.
При ХВН нижних конечностей отмечаются нарушения общей гемодинамики. Это связано с ортостатическим депонированием больших объемов венозной крови в варикозных венах, которое может приводить к гипотензии и обморочному состоянию. Депонирование крови негативно влияет на деятельность всей сердечно-сосудистой системы, что проявляется такими общими симптомами, как повышенная утомляемость, одышка, слабость и головные боли.
ДИАГНОСТИКА
Не умаляя значения творческого подхода к работе врача, следует со всей определенностью сказать, что стандарты диагностики и лечения ХВН нужны для уменьшения числа ошибок, осложнений и рецидивов. Очень важно обеспечить единообразный подход к диагностическим и лечебным мероприятиям. Необходимо унифицировать способы оперативного лечения, характер консервативной терапии, реабилитационных и профилактических мероприятий. Для выбора стратегии и тактики медицинской реабилитации больных ХВН необходимо решить несколько диагностических задач. Во-первых, определить наличие патологии венозной системы нижних конечностей, ее причину и класс. Этот этап диагностики наиболее прост и характеризуется описательными признаками. Затем уточняются нозологический вариант и степень ХВН. На следующем этапе проводится дифференциальная диагностика хронической венозной недостаточности. При этом исключаются интеркуррентные заболевания (системная патология, патология опорно-двигательной и лимфатической систем, отечные синдромы иной этиологии и др.) и оценивается их возможное влияние на выбор лечебной тактики. При необходимости привлекаются врачи других специальностей. При выявленной недостаточности мышечно-венозной помпы и сопутствующей патологии опорно-двигательной системы обязательно используются функциональные методы диагностики. Они показывают, как, где и в какой мере изменена функция отдельного органа или системы, сустава или сегмента конечности с позиции выполнения функции движения, опоры или управления. Методы клинической биомеханики позволяют установить функциональный диагноз, а в последующем используются для планирования процессов реабилитации и динамического наблюдения. Таким образом, диагностические технологии ХВН нижних конечностей складываются из нескольких последовательных этапов, представленных на рисунке 1.