Борис ЖУКОВ, заведующий кафедрой и клиникой госпитальной хирургии, профессор, заслуженный деятель науки РФ, лауреат премии Правительства РФ.
Сергей КАТОРКИН, доцент кафедры, кандидат медицинских наук.
Ярослав СИЗОНЕНКО, заведующий лабораторией клинической биомеханики. Кафедра и клиника травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии.
Самарский государственный медицинский университет.
По данным Международного союза флебологов и российских эпидемиологических исследований, хроническая венозная недостаточность нижних конечностей является одним из самых распространенных заболеваний. У 10-12% пациентов осложнения заболевания вызывают временную утрату трудоспособности, а у 1-3% ежегодно отмечается стойкая потеря трудоспособности, приводящая к инвалидизации лиц наиболее трудоспособного возраста.
ВВЕДЕНИЕ
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей представляет собой нестабильное патологическое состояние, характеризующееся застоем или извращением кровотока в венозной системе нижних конечностей. Это полиэтиологическое поражение всего организма с вовлечением в патологический процесс не только венозной, но и артериальной, лимфатической систем, а также микроциркуляторного русла. У пациентов постепенно развивается характерный комплекс симптомов, включающий ряд субъективных и объективных признаков, среди которых наиболее тяжелыми являются трофические расстройства. Патологические изменения микроциркуляции и тканевого метаболизма способствуют снижению сократительной способности икроножных мышц и эффективности их работы с последующим резким нарушением эвакуаторной функции. Развивающиеся в мышцах ног дистрофические и атрофические изменения значительно ухудшают течение заболевания, приводя к необратимым анатомическим и физиологическим изменениям. Поэтому функциональная картина двигательных и статодинамических нарушений у пациентов с ХВН, их влияние на прогрессирование заболевания нуждаются в углубленном изучении.
Стоит отметить, что стандартные методы функциональной диагностики недостаточно информативны, а консервативные и оперативные способы лечения существенно не влияют на патологию мышечно-венозной помпы, восстановление функциональной состоятельности и статодинамической функции нижних конечностей. Необходимо обращать внимание на частое сочетание ХВН и нарушений опорно-двигательной системы, приводящее к ограничению основных категорий жизнедеятельности и резкому снижению качества жизни пациентов.
Несмотря на достигнутые успехи в хирургической коррекции болезни, процент неудовлетворительных результатов значителен, а количество рецидивов остается достаточно высоким. Отмечается снижение или неполноценное восстановление качества жизни пациентов после оперативного вмешательства. Поэтому большая роль должна отводиться рациональной предоперационной подготовке и ранней послеоперационной реабилитации больных. В то же время отсутствует единая флебологическая идеология в отношении принципов и дифференцированного подхода к проведению медицинской реабилитации больных ХВН. В абсолютном большинстве случаев заболевания необходимо сочетанное применение консервативных и хирургических способов, выбор и последовательность использования которых должны определяться индивидуально для каждого пациента в зависимости от формы и стадии ХВН.
Профилактическая направленность современной медицины обязывает шире использовать в диагностическом комплексе и в процессе восстановительного лечения биомеханические методы выявления функциональной недостаточности, патологии опоры и двигательной сферы, содержащие оригинальные, эффективные технологии диагностики, лечения и контроля. Во время принятия на XXI международной конференции Ассоциации флебологов РФ «Российских клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронических заболеваний вен» (Самара, 2009) было подчеркнуто отсутствие четких данных по многим вопросам, касающимся реабилитации, физиотерапевтического и санаторно-курортного лечения больных с заболеваниями вен.
С 1998 г. в сосудистом отделении клиники госпитальной хирургии Самарского государственного медицинского университета находилось на лечении 10155 больных. С заболеваниями венозной системы нижних конечностей было госпитализировано 9953 пациента.
Статистический анализ отчетливо свидетельствует об увеличении общей заболеваемости венозной патологией, что согласуется с данными других авторов. За рассматриваемый период был госпитализирован 2461 пациент с острыми тромбозами и тромбофлебитами, что составило 24, 7% от госпитализированных. По экстренным показаниям им выполнено 486 операций. На стационарном лечении находились 4273 (43%) пациента с варикозной болезнью нижних конечностей. Им было проведено 3412 оперативных вмешательств, в том числе 68 экстравазальных клапанных коррекций и 746 сочетанных операций на венозной и лимфатической системах с наложением лимфовенозных и лимфоаденовенозных анастомозов. В 128 наблюдениях произведена одномоментная аутодерматопластика при трофических язвенных дефектах с площадью более 5 см2. С посттромбофлебитической болезнью на лечении находилось 2548 (25, 6%) пациентов. Была выполнена 1221 операция, включая сочетанные операции на венозной и лимфатической системах, а также эндоскопическую диссекцию несостоятельных прободающих вен.
Основное количество пациентов было в возрасте от 40 до 60 лет, что подтверждает социально-экономическую значимость решения данной проблемы. Следует отметить, что средний возраст больных мужского пола был несколько выше женского, что, видимо, связано с их более поздней обращаемостью за врачебной помощью. Данное предположение нашло свое подтверждение при анализе сроков обращаемости (со слов пациента) за специализированной помощью от появления первых клинических проявлений. Подавляющее большинство больных страдали ХВН от года до 36 лет, причем преобладали лица с анамнезом, превышающим 5 лет. Среди больных превалируют женщины.
Этиология и патогенез
В качестве предрасполагающих к развитию ХВН нижних конечностей рассматривались различные факторы. Беременность и роды в анамнезе отмечаются в 54% случаев, в 17% наблюдений выявляется отягощенная наследственность - наличие хронических заболеваний вен у ближайших родственников. Сочетание хронической венозной недостаточности и избыточной массы тела обнаруживается у 12% обследуемых больных. Существенное значение в развитии хронических заболеваний вен имеют условия трудовой деятельности. По мнению 14% пациентов, развитию патологии способствовали неблагоприятные условия труда, связанные с тяжелыми физическими нагрузками и длительным нахождением в ортостатическом положении.
В ряде случаев было отмечено возникновение хронической венозной недостаточности после травмы нижних конечностей. У 71% пациентов отмечается сочетание двух и более предрасполагающих моментов. Чаще выявляется несколько причин, приводящих к развитию ХВН, и бывает трудно дифференцировать главную из них.
Необходимо отметить, что тяжесть данного заболевания усиливается с возрастом. Прямая зависимость тяжести заболевания от его длительности и возраста больного более характерна для варикозной болезни нижних конечностей. При посттромбофлебитической болезни тяжесть заболевания не так значимо зависит от ее продолжительности, в этом случае клиническая картина развивается значительно быстрее, чем при варикозной болезни. При этом если тромбоз глубоких вен нижних конечностей развивается у лиц в молодом возрасте, тяжелые формы ХВН (классов С5-С6) могут наблюдаться уже через 2-3 года. В то же время тяжесть хронической венозной недостаточности зависит не только от вызвавшей ее причины, длительности заболевания, но и от сопутствующей патологии других органов и систем.
У больных чаще всего выявляются сопутствующая патология опорно-двигательной системы, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет. Необходимо отметить, что наиболее выраженная сопутствующая патология опорно-двигательной системы наблюдается у пациентов с активными трофическими расстройствами нижних конечностей, что свидетельствует об ассоциации общей дисплазии соединительной ткани и ХВН. Это позволяет предположить, что этиология и патогенез ХВН в ряде случаев обусловлены врожденной слабостью соединительной ткани. По нашим данным, которые соответствуют тенденциям статистических исследований других флебологов, среди обследованных пациентов с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей (С3-С6 по СЕАР) у 56% выявляются признаки сколиоза, у 28% наблюдается остеохондроз. Различные нарушения конфигурации стоп отмечаются в 89% наблюдений, а явления артрозо-артрита диагностируются в 45%. Различные виды плоскостопия являются одним из основных причинных факторов в развитии ранней лимфовенозной недостаточности нижних конечностей.
У пациентов с выраженной сопутствующей ортопедической патологией течение заболевания характеризуется ранним проявлением клинических признаков, быстрым прогрессированием и осложненным течением. Возникающая при патологии опорно-двигательного аппарата функциональная недостаточность нижних конечностей отрицательно сказывается на эффективности работы мышечно-веноз-ной помпы голени и стопы, что усиливает проявления хронической венозной недостаточности. Данные явления приводят к более быстрому развитию трофических расстройств, которые сами по себе могут вызывать нарушения статодинамической функции и способствуют ограничению способности к самостоятельному передвижению, трудовой деятельности и самообслуживанию.
КЛИНИКА
Клиническая картина заболевания зависит от варианта развития ХВН нижних конечностей. Выраженность трофических изменений в дистальных отделах конечностей далеко не всегда зависит от длительности течения заболевания. Условно можно выделить три варианта развития процесса. Это малые трофические нарушения при большой длительности заболевания - первичные макрогемодинамические изменения. Мало проявляющиеся внешние симптомы заболевания, выраженные трофические расстройства подтверждают первичное вовлечение микроциркуляции в патологический процесс. Наблюдается прогрессирующее течение заболевания с визуализацией расширенных вен и выраженными трофическими нарушениями - одновременное вовлечение в процесс венозной, лимфатической систем и микрогемодинамики. Выявляется прямо пропорциональная зависимость патологических изменений лимфатической системы от степени декомпенсации венозной. При ХВН нижних конечностей существуют долговременные механизмы компенсации недогрузки сердца. К их числу относится в основном увеличение ОЦК, которое, являясь компенсаторным фактором, играет и значительную патогенетическую роль. Увеличение ОЦК способствует перерастяжению и увеличению депонирования крови и обусловливает рост ЦВД. Увеличение ОЦК служит фактором, препятствующим оттоку крови из нижних конечностей, и создает дополнительную нагрузку на сердце, влекущую патологические изменения сократительных свойств миокарда. Таким образом, ХВН является заболеванием всего организма, поэтому только системный подход позволяет всесторонне оценить различные патологические сдвиги в крово-и лимфообращении.