Подострая форма протекает скрыто в течение нескольких недель после воздействия, проявляясь кашлем и одышкой, и может прогрессировать до появления цианоза и нарушения дыхания, когда требуется госпитализация больного. Иногда подострая форма может развиться после острой, особенно при продолжающемся воздействии аллергена. У многих больных с острой и подострой формой субъективные и объективные признаки болезни исчезают через несколько дней, недель или месяцев после прекращения воздействия вредного фактора. В противном случае болезнь может перейти в хроническую форму, но частота подобной трансформации неизвестна.
Хроническая форма заболевания может быть представлена постепенно прогрессирующей интерстициальной болезнью легких, сопровождающейся кашлем и одышкой при физической нагрузке без предшествующих проявлений острой или подострой формы. Постепенное начало заболевания происходит, как правило, при воздействии низких доз антигена. Хронический экзогенный аллергический альвеолит обычно возникает при длительном контакте с антигенами чаще органической пыли в небольших дозах с постепенным нарастанием одышки, продуктивного кашля, похудения. При аускультации в легких выслушиваются мелко- и среднепузырчатые влажные хрипы, ослабленное дыхание, при перкуссии определяется коробочный оттенок звука. В дальнейшем у больных развивается легочная и легочно-сердечная недостаточность, обычно с неблагоприятным прогнозом.
«Метотрексатовое легкое» может развиться при любой продолжительности приема препарата, но риск возникновения пневмопатий выше в течение 1-го года терапии. Вместе с тем имеются данные о формировании «метотрексатового легкого» только через 5 лет от начала терапии. При этом тяжесть течения заболевания не зависит от длительности приема и дозы метотрексата. Чаще всего пневмопатия, обусловленная метотрексатом, характеризуется подострым течением (недели от начала приема), реже - острым (дни) и хроническим (месяцы). К факторам риска «метотрексатового легкого» относят диабет, гипоальбуминемию, поражения легких при ревматоидном артрите, пожилой возраст. Легочные изменения при метотрексатовой пневмопатии носят диффузный характер либо преобладают в нижних отделах. Возможны разные патогистологические варианты «метотрексатового легкого»: гиперчувствительный пневмонит, острая интерстициальная пневмония, организующаяся пневмония, эозинофильная пневмония и др. Кроме того, у 20% больных регистрируются эозинофильный васкулит и поражения легких гранулематозного характера.
Клинические признаки «метотрексатового легкого» малоспецифичны и проявляются у большинства пациентов сухим кашлем, одышкой, лихорадкой. Симптоматика на начальном этапе заболевания может опережать его рентгенологические проявления, которые в течение первых недель могут отсутствовать. Затем поражение легких быстро прогрессирует с возникновением плотных диффузных альвеолярных затемнений и снижением легочного объема. Диагностические признаки «метотрексатового легкого» включают следующие критерии: прогрессирующая одышка, лихорадка свыше 380С, тахипноэ более 28 в минуту, наличие признаков интерстициальных изменений при лучевой диагностике, лейкоцитоз, отрицательные результаты бактериологических исследований крови, мокроты и жидкости БАЛ на микрофлору, рестриктивные нарушения функции внешнего дыхания со снижением диффузионной способности легких, PaO2<50 мм рт.ст., верификация интерстициального легочного процесса с помощью биопсии. Диагноз «метотрексатового легкого» считается определенным при наличии не менее 6 из перечисленных выше критериев, вероятным и возможным - при наличии 5 или 4 критериев соответственно.
«Амиодароновое легкое». Амиодарон - антиаритмический препарат с доказанной легочной токсичностью. Последняя обусловлена нарушением нормального метаболизма эндогенных фосфолипидов, которые на фоне длительного приема амиодарона накапливаются в легочной ткани. Особенности фармакокинетики амиодарона обусловливают характерный для него профиль легочной токсичности, что во многом связано с очень длительным периодом полувыведения - в течение 6-12 месяцев. Поэтому для «амиодаронового легкого» в подавляющем большинстве случаев типично медленное начало, вялотекущее улучшение после отмены препарата, возможное развитие или рецидив симптомов после прекращения приема.
Хотя острое повреждение легких при приеме амиодарона в целом не характерно, тем не менее, оно может развиться через несколько дней после внутривенного введения высоких доз препарата. Случаи острого «амиодаронового легкого» описаны после оперативных вмешательств на сердце или легких. Наркоз, оксигенотерапия и механическая вентиляция являются дополнительными факторами риска острого «амиодаронового легкого». Оно манифестирует одышкой, тяжелой гипоксемией, картиной острого РДС, диффузными альвеолярными и интерстициальными затемнениями. Смертность при остром «амиодароновом легком» достигает 40-50%, несмотря на отмену препарата и глюкокортикостероидную терапию. Хроническая форма «амиодаронового легкого» развивается примерно у 0,1% пациентов, получающих низкие дозы, и у 50% больных, использующих высокие дозы препарата. Поражение легких, вызванное амиодароном, развивается во временном интервале от несколько недель до нескольких лет терапии данным ЛС (в среднем через 18-24 месяца).
Обычно «амиодароновое легкое» проявляется одышкой, сухим кашлем, потерей массы тела, недомоганием, умеренной лихорадкой и иногда плевральным болевым синдромом. При аускультации часто обнаруживаются крепитация и влажные хрипы в легких. Среди лабораторных показателей могут иметь место лейкоцитоз и увеличение уровня лактатдегидрогеназы, что может даже предшествовать клиническим симптомам. В качестве дифференциально-диагностического критерия «амиодаронового легкого» и кардиогенного отека легких, часто встречающегося у данной категории больных, может использоваться уровень мозгового натрийуретического пептида.
Диагностика. Диагноз ЭАА устанавливают на основании:
- анамнеза: указания на наличие профессионального антигена, его определенной экспозиции, установление связи между его действием и клинической симптоматикой;
- объективного обследования: аускультативные данные, признаки дыхательной недостаточности при хроническом течении;
- кожного тестирования с некоторыми антигенами;
- при исследовании функции внешнего дыхания: для всех форм ЭАА характерны рестриктивный тип дыхательных нарушений со снижением легочных объемов, диффузионной способности и податливости легких, а также гипоксемия после физической нагрузки, а затем и в покое.
Скорость развития дыхательных нарушений зависит от формы заболевания. В высокоспециализированных учреждениях можно исследовать диффузионную способность легких, которая является весьма чувствительным индикатором при ЭАА. При ранних стадиях заболевания, как правило, наблюдается нормальное напряжение О2 в артериальной крови, однако уже отмечается снижение сатурации во время физической нагрузки. При хронической форме заболевания наиболее характерным изменением является снижение статических объемов легких. Иногда при хронических изменениях описывают повышение комплаенса и снижение эластической отдачи, что характерно для обструкции дыхательных путей при эмфиземе. Функциональные легочные пробы при всех формах свидетельствуют об уменьшении объема легких, нарушении диффузионной способности, снижении эластичности, гипоксии при физической нагрузке. Важными критериями прогрессирования хронической формы болезни становятся изменения, свидетельствующие об обструкции дыхательных путей.
На рентгенограмме грудной клетки типичные признаки отсутствуют. Изменения на рентгенограммах появляются только после частых повторных контактов с органической пылью, при этом выраженность этих изменений зависит от тяжести заболевания. На начальной стадии наблюдается обширное затемнение легочных полей, в дальнейшем — множественные мелкие очаговые тени или сетчато-узелковое поражение. Если эти изменения наблюдаются не более 1 года, то при устранении контакта с органической пылью они полностью исчезают. При острой и подострой формах может отмечаться снижение прозрачности легочных полей по типу «матового стекла», нечеткие пятна, диффузные или отдельные узелковые инфильтраты; при хронической форме появляется сеть диффузных узелковых инфильтратов, а также такие нарушения, как плевральный выпот, уплотнение или прикорневая аденопатия; при далеко зашедших стадиях - картина «сотового легкого».
Рентгеновская компьютерная томография. Благодаря большой разрешающей способности КТ значительно потеснила линейную томографию. Тонкие срезы органов грудной клетки, компьютерная обработка информации, выполнение исследования в сжатые сроки (10-20 секунд) устраняют артефакты, связанные с дыханием, передаточной пульсацией и т.д., а возможность контрастного усиления позволяет значительно улучшить качество КТ-изображения на аппаратах последних поколений. Объемная реконструкция дает представление о бронхолегочной системе в режиме виртуальной реальности. Относительный недостаток КТ - высокая стоимость исследования по сравнению с обычными рентгеновскими методами. КТ с высоким разрешением выявляет множественные мелкие очаговые тени на фоне сетчатой перестройки легочного рисунка. КТ позволяет выявлять невидимые при обычной рентгенографии узелковые затемнения, зоны «матового стекла», «сотовые изменения». Это исследование показано в тех случаях, когда изменения на рентгенограммах грудной клетки незначительны, а данные физикального исследования свидетельствуют о поражении легких.
Магнитно-резонансная томография применяется при ЭАА для дифференциальной диагностики с сосудистыми поражениями легких.