можно поставить предварительный диагноз: Диффузно-токсический зоб II средней тяжести в стадии декомпенсации.
VII. План обследования
1. Лабораторные методы:
· Анализ крови клинический
· Анализ мочи
· Сахар крови
· МРП
· Кал на я/г
2. Биохимические методы:
· Липидный спектр
· Протеинограмма
· Электролиты: К. Са, Nа, Mg
· Коагулограмма
3. Специфические исследования (гормональные обследования):
· Трийодтиронин
· Тироксин
· Тиротропин
· Тиреоглобулин
4. Функциональные и инструментальные методы исследования:
· ЭКГ
· УЗИ щитовидной железы
VIII.
1. Анализ крови клинический (31.12.2009)
| Полученные результаты | Норма для здорового человека (ж) | |
| Эритроциты | 4,2 х 10 /л | 3,4 – 5,0 х 10 /л |
| Гемоглобин | 140г/л | 120 – 160г/л |
| Цветной показатель | 1,0 | 0,86-1,0 |
| Ретикулоциты | 0,2 – 1,2‰ | |
| Тромбоциты | 180 – 320 х 10 /л | |
| Лейкоциты: | 7,8 х 10 /л | 3,2 – 10,2 х 10 /л |
| Базофилы | 0,5% | 0 - 1% |
| Эозинофилы | 1% | 0,5 – 5% |
| Палочкоядерные нейтрофилы | 1% | 1 – 6% |
| Сегментоядерные нейтрофилы | 65% | 47 – 72% |
| Моноциты | 5% | 3 – 11% |
| Лимфоциты | 29% | 19 – 37% |
| СОЭ | 9мм/ч | 2 – 20мм/ч |
| Гематокрит | 36 – 42% |
Все показатели находятся в пределах нормы.
2. Анализ мочи (31.12.2009)
Цвет - светло-желтый
Прозрачность – прозрачная
Реакция – слабокислая
Удельный вес – 1,015
Белок – следы
Эпителий – 2 – 3 в п/з
Лейкоциты – 2 – 3 в п/з
Эритроциты – 1 – 2 в п/з
Слизь – много
Все показатели находятся в пределах нормы.
3. Кровь на сахар (04.01.2010).
Сахар крови – 4,2 ммоль/л
Показатель соответствует норме.
4. МРП
Реакция Вассермана отрицательная.
5. Кал на яйца глистов.
Яйца гельминтов не обнаружены.
Биохимический анализ крови (04.01.2010)
| Полученные результаты | Норма | |
| Общий белок | 66 г/л | 65 – 85 г/л |
| Билирубин | 8,0 мкмоль/л | 8,5 – 20,5 мкмоль/л |
| Холестерин общий | 2,7 ммоль/л | 2,97 – 8,79 ммоль/л |
| Калий крови | 5,5 ммоль/л | 3,8 – 5,2 ммоль/л |
| Натрий крови | 143 ммоль/л | 138 – 217 ммоль/л |
| Кальций крови | 2,19 ммоль/л | 0,75 -2,5 ммоль/л |
| Магний | 0,69 ммоль/л | 0,78 – 0,91 ммоль/л |
| АЛТ | 0,38 ммоль/(час·л) | 0,1 – 0,68 ммоль/(час·л) |
| Мочевина | 7,2 ммоль/л | 3,33 – 8,32 ммоль/л |
| Тимоловая проба | 2 ед. | До 4 ед. |
В данном анализе отмечается снижение уровня общего билирубина и холестерина, а также гипомагнийемия.
6. Коагулограмма (04.01.2010)
| Показатели | Норма | |
| Протромбиновый индекс | 84% | 80 - 100% |
| Время рекальцификации плазмы | 70сек | 60 - 120сек |
| Тромботест | VI степень | IV - V степень |
| Фибриноген | 3,1 мкмоль/л | 5,9 – 11,7 мкмоль/л |
| Фибриноген В | отрицательный | отрицательный |
На данной коагулограмме наблюдается снижение уровня фибриногена и повышение тромботеста.
Уровень гормонов крови (30.12.2009)
| Показатели | Норма | |
| Трийодтиронин (Т3) | 4,15 нмоль/л | 1,54 – 3,85 нмоль/л |
| Тироксин (Т4) | 408 нмоль/л | 51 – 441 нмоль/л |
| ТТГ | 0,01 нмоль/л | 0,17 – 4,5 нмоль/л |
| Тиреоглобулин | 6,0 нмоль/л | 3,5 – 5,6 нмоль/л |
Увеличение содержания тироидных гормонов – как связанных с белками крови, так и свободных форм, депрессия тиротропина.
7. ЭКГ (04.01.2010):
Заключение: синусовая тахикардия.
8. УЗИ щитовидной железы (05.01.2010):
Заключение: увеличение размеров щитовидной железы, гиперэхогенность тканей, отсутствие узлов.
IX. Дифференциальный диагноз
| Признак | Диффузный токсический зоб | Одноузловой токсический зоб |
| Раздражительность, потливость, | Постоянная | Периодическая |
| Похудание | Значительное при наличии повышенного аппетита | Незначительное |
| Тахикардия | Постоянная | Периодическая |
| Выраженность симптомов | Симптомы выражены, нарастающая интенсивность проявлений | Моносимптомность, постепенное развитие |
| Глазная симптоматика | Встречается у 50 – 70% больных | Не свойственна |
| Пальпация ЩЖ | Диффузное увеличение, однородная консистенция | Единичный узел |
| УЗИ | Гиперэхогенность тканей, отсутствие узлов | Единичный узел сниженной эхогенности |
| Сцинтиграфия | Повышенный захват радиоизотопа при равномерном его распределении | Узел усиленно накапливает радиофарм препарат ("тёплый узел") |
| Уровень гормонов крови | Увеличение содержания тироидных гормонов – как связанных с белками крови, так и свободных форм, депрессия тиротропина. | Увеличено содержание тироидных гормонов, преимущественно Т3 |
X. Обоснование клинического диагноза
На основании предварительного диагноза и данных лабораторных, дополнительных, специфических и функциональных методов исследования:
· снижение уровня общего билирубина и холестерина, а также гипомагнийемия;
· увеличения содержания тироидных гормонов – как связанных с белками крови, так и свободных форм, депрессия тиротропина;
· данных ЭКГ: синусовая тахикардия;
· заключения УЗИ: увеличение размеров щитовидной железы, гиперэхогенность тканей, отсутствие узлов;
можно поставить клинический диагноз: Диффузно-токсический зоб II средней тяжести в стадии декомпенсации.
XI. Этиология и патогенез заболевания
Наследственная предрасположенность → наличие ЛАТС → стимулирующее действие ЛАТС → увеличение образования цАМФ и активация биосинтеза и освобождения тироидных гормонов + наличие ТТГ – стимулирующих антител → лимфоидная инфильтрация щитовидной железы + дефект в системе иммунологического контроля → чрезмерное образование органоспецифических антитироидных антител → образование комплекса антиген – антитело – комплемент на мембране тироцита → деструкция клетки → вторичные антитела + комплекс с рецептором ТТГ → стимулирующее влияние на функцию щитовидной железы.
XII. Общие принципы лечения заболевания
1. Медикаментозное лечение:
· Антитиреоидные препараты (мерказолил, карбимазол, пропилтиоурацил): блокируют органификацию йода, образование йодтирозинов и конденсацию их в Т3 и Т4.
· Соли лития: уменьшают чувствительность тироцитов к стимулирующему влиянию ТТГ.
· Глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизалон): угнетение секреции тиреоидных гормонов.
· Β-адреноблокаторы (обзидан, анаприлин): снимают симптоматику, обусловленную влиянием катехоламинов: тревожность, потливость, тахикардию.
· Препараты калия (панангин, аспаркам): повышение содержания внутриклеточного и внеклеточного калия.
· Блокаторы каликреиновой системы (продектин).
· Иммунокоррегирующая терапия (левамизол).
· Средства, снижающие возбудимость нервной системы (настойка валерианы, валокордин, персен).
· Препараты, улучшающие метаболизм миокарда (АТФ, кокарбоксилаза, витамины группы В, рибоксин).
· Биогенные стимуляторы.
2. Хирургическое лечение при зобе больших размеров, узелковых формах, с компрессией органов средостения, низком и загрудинном расположении, неэффективности медикаментозного лечения, аллергических реакциях, детский, подростковый возраст, зоб у беременных в І и ІІ триместрах беременности.
3. Лечение радиоактивным йодом при диффузном токсическом зобе среднего и тяжёлого течения с низкой эффективностью медикаментозного лечения; тяжёлых, висцеропатических формах; рецидивах после хирургического лечения; наличии сопутствующих аффективных психических расстройствах и др.
Лечение данной больной:
1. Тиотриозолин – 4,0 в/м – 1 раз в день 10 дней.
2. Витамин В12 – 0,5 в/м - 1 раз в день 10 дней.
3. Панангин - 10,0 развести физиологическим раствором 100мл - в/в через день – 5 раз.
4. Предуктал MR 1,0 по 1т. 2 раза в день.
5. Тирозол по 2т. 3 раза в день.
6. Анаприлин 0,04 по ½т. 3 раза в день.
7. Персен по 1т. 3 раза в день.
8. Ливонорм по 1т. 1 раз в день.
9. Пирозол по 1т. 4 раза в день.
10. Диетический стол №10.
XIII. Дневник
| 13.01.2010.t – 36,8°СЧСС – 92/мин.ЧД – 16/мин.АД – 130/85 1300/85 | Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые. Жалоб не предъявляет. Сердечная деятельность ритмичная, тоны ясные. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень у края рёберной дуги.Щитовидная железа равномерно, диффузно увеличена до II степени, пальпируется на боковых поверхностях шеи, эластической консистенции, с ровной поверхностью, безболезненная. Лимфатические узлы шеи не пальпируются, кожа над ними не изменена.Стул и диурез в норме.Диагноз: Диффузно-токсический зоб II средней тяжести в стадии декомпенсации. | Рекомендовано пациентку выписать из стационара, дальнейшее диспансерное наблюдение у эндокринолога по месту жительства. |
XIV. Эпикриз
Елена 55 лет, с 30.12.2009 по 13.01.2010 года находилась в эндокринологическом отделении ГБ № 5 на стационарном лечении. Поступила на плановую госпитализацию в связи с ухудшением состояния, с жалобами на повышенную раздражительность, нервозность, плаксивость, чувство "кома" в горле при волнении, потливость, дрожание рук, постоянные сердцебиения, иногда боли в области сердца колющего характера, повышенный аппетит и, несмотря на это, похудание, отёки ног.
Состояние при поступлении удовлетворительное, сознание ясное, пациентка возбуждена. Кожные покровы обычной окраски, тёплые, влажные на ощупь, в области голеней несколько пигментированы; голени, стопы, передняя брюшная стенка пастозны. Пульс повышенного напряжения и наполнения, ускоренный, Ps – 110 в минуту, АД – 160/70, частота пульса и показатели АД при изменении положения тела не меняются. Щитовидная железа равномерно, диффузно увеличена до II степени, пальпируется на боковых поверхностях шеи, эластической консистенции, с ровной поверхностью, безболезненная.