Министерство здравоохранения Украины
Луганский государственный медицинский университет
Кафедра внутренней медицины №4
История болезни
Диагноз клинический:
"Диффузно-токсический зоб средней тяжести в стадии декомпенсации"
Зав. кафедрой: проф. Шкала Л.В.
Группу ведёт: доц. Клодченко Н.Н.
Дата курации: 13.12.2010.
Куратор: студентка 4-го курса
педиатрического факультета
группы № 22
Гаврилова А.В.
Луганск 2010
I. Паспортная часть
Ф.И.О. больного:
Возраст: 55 лет
Дата рождения:
Пол: женский
Домашний адрес: г. Луганск
Профессия: бухгалтер
Место работы: не работает
Дата госпитализации: 30 декабря 2009г.
Диагноз при госпитализации: Тиреотоксикоз.
II. Жалобы
Больная предъявляет жалобы на повышенную раздражительность, нервозность, плаксивость, чувство "кома" в горле при волнении, потливость, дрожание рук, постоянные сердцебиения, иногда боли в области сердца колющего характера, повышенный аппетит и, несмотря на это, похудание за последние 4 месяца на 6кг, отёки ног.
III. Анамнез болезни
Впервые увеличение щитовидной железы было диагностировано в 2005 году при профилактическом осмотре. Больная дальнейшее обследование не проходила, лечения не получала.
В 2007 году впервые обратилась за медицинской помощью по поводу настоящего заболевания в связи с постоянным повышением АД, сердцебиениями, потливостью, раздражительностью и потерей массы тела. В результате обследования был поставлен диагноз тиреотоксикоз и назначено лечение. Эффект лечения – улучшение состояния. В течении последующих 1,5 лет больная принимала тиротол.
С августа 2009 года больная отмечает ухудшение состояния: повышение аппетита и, несмотря на это, потерю массы тела, повышение АД до 160/70 мм. рт. ст., плохую переносимость повышенной температуры окружающей среды, раздражительность, сердцебиения, боли в области сердца колющего характера. В связи с этим в декабре 2009 года обратилась за медицинской помощью в медчасть "Лугтепловоз", где был подтверждён диагноз тиреотоксикоза, и больная была направлена на плановую госпитализацию в ГБ № 5 в отделение эндокринологии.
IV. Анамнез жизни
Пациентка была вторым ребёнком в семье, родилась с весом 3200гр, в развитии от сверстников не отставала. В детстве болела ОРВИ, гриппом, краснухой, ветряной оспой.
Образование среднее специальное, трудовую деятельность начала в 18 лет на заводе ОР бухгалтером, где работала до сокращения в 2007 году. Профессиональных вредностей не было. В данное время является пенсионеркой.
Туберкулёз, гепатит, сифилис, ВИЧ отрицает. Операций, травм, переливания крови не было.
Аллергологический и наследственный анамнез не отягощён.
Курит в течении последних 15 лет, последнее время выкуривает по 6 – 7 сигарет в день.
Материально-бытовые условия хорошие, проживают вдвоём с мужем в 3-х комнатной квартире. Квартира тёплая (автономное отопление), светлая, просторная.
Гинекологический анамнез: менструации с 12-ти лет, регулярные. Родов II, вес детей при рождении – 3200 и 3600. Менопауза с 47 лет, без особенностей.
V. Объективное состояние
диагноз диффузный зоб лечение пациент
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное, пациентка контактная, возбуждена, многословна. Выглядит моложе своих лет. Рост – 167см, вес – 76кг, ИМТ = 27,2.
Кожные покровы обычной окраски, в области голеней несколько пигментированы, кожа тёплая, влажная на ощупь. Тип оволосенения по женскому типу.
Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно, избыточно, по женскому типу, отёки отсутствуют. Голени, стопы, передняя брюшная стенка пастозны.
Лимфатические узлы всех групп (кроме подчелюстных) не пальпируются, кожа над ними не изменена. При пальпации подчелюстных лимфоузлов справа и слева – единичные, до 3 – 5мм в диаметре, эластичные, подвижные, изолированные, не спаяны с окружающими тканями, безболезненные; кожа над ними не изменена.
Мышцы симметричные, умеренной степени развития, нормотонус. Сила мышц достаточная, движения в полном объёме. Атрофических изменений и болей нет.
Деформаций опорно-двигательного аппарата нет. Болезненности при пальпации костей не отмечается.
Подвижность в суставах сохранена, амплитуда пассивных и активных движений в полном объёме. Изменений кожи над суставами, припухлость над ними, болезненность при пальпации отсутствует.
Форма грудной клетки нормостеническая. Дыхание через нос свободное, выделения отсутствуют, кашель не наблюдается. Частота дыхательных движений – 16/мин. Дыхание ритмичное, средней глубины. Голосовое дрожание симметричное. При сравнительной перкуссии над лёгкими – ясный легочной звук на всём протяжении. При аускультации над лёгкими везикулярное дыхание, хрипов нет, шум трения плевры не выслушивается.
Окружность грудной клетки – 82см, на высоте выдоха – 80см, на высоте вдоха – 86см, экскурсия – 6см.
Видимая пульсация, варикозно расширенные вены отсутствуют. Пульс синхронный, ритмичный, повышенного напряжения и наполнения, хорошей величины, ускоренный. Ps – 110 в минуту, частота при изменении положения тела не меняется. Дефицита пульса нет.
Артериальное давление в положении лёжа: систолическое – 160мм. рт. ст., диастолическое – 70мм. рт. ст. Артериальное давление в положении стоя: систолическое – 160мм. рт. ст., диастолическое – 70мм. рт. ст.
Верхушечный толчок локализируется в левом V межреберье на 1см медиальнее срединной ключичной линии, положительный, занимает 2см², резистентный, нормальной величины.
Перкуторно границы относительной сердечной тупости:
| Правая | На 1см кнаружи от правого края грудины |
| Верхняя | Верхний край третьего левого ребра по парастернальной линии |
| Левая | На 1см медиальнее от левой срединно-ключичной линии на уровне пятого межреберья |
Ширина сосудистого пучка – 5см, его границы соответствуют правому и левому краю грудины.
При аускультации деятельность сердца ритмичная. ЧСС – 110 ударов в минуту. Выслушиваются два тона. Первый тон звучный, превалирует на верхушке сердца. Второй тон – на основе сердца, симметричный с двух сторон, расщепления и раздвоения тонов не наблюдается; шумы сердца, шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум отсутствуют.
Язык влажный, умеренно обложен белым налётом, сосочки обычно выражены, язв и трещин нет. Слизистые оболочки губ, ротовой полости, зева и конъюнктивы розовые, влажные, без элементов сыпи. Миндалины не изменены, не выходят за пределы передних дужек.
Живот обычной величины и формы, симметричный. При поверхностной пальпации болезненности, напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Расхождения прямых мышц живота, опухолей передней брюшной стенки не наблюдается.
При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде плотного, гладкого цилиндра толщиной 2см, безболезненного, который легко смещается, не урчит и редко перистальтирует. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра, расширенного книзу, толщиной 2см, безболезненного, неподвижного. Восходящая, поперечная и нисходящая ободочная кишка пальпируется в виде безболезненных, подвижных цилиндров, умеренной плотности, которые не урчат и умеренно перистальтируют, толщиной 2 – 3см.
При пальпации нижний край правой доли печени не выступает из-под края рёберной дуги. Край печени закруглён, мягкий, безболезненный, поверхность органа гладкая.
Размеры печени по данным перкуссии по Курлову: среднеключичная линия – 10см, передняя срединная линия – 8см, левая рёберная дуга – 7см.
Селезёнка пальпаторно не найдена.
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено, безболезненное, моча соломенно-жёлтая. Суточный диурез – 2000мл.
Со стороны половых органов отклонений не найдено.
Щитовидная железа равномерно, диффузно увеличена до II степени, пальпируется на боковых поверхностях шеи, эластической консистенции, с ровной поверхностью, безболезненная. Лимфатические узлы шеи не пальпируются, кожа над ними не изменена. Кожа над щитовидной железой обычной окраски, не отёчна, местного повышения температуры нет. Подвижность и состояние глазных яблок не нарушены. Энофтальма и экзофтальма не выявлено. Симптомы, обусловленные нарушением глазодвигательных реакций, аутоиммунной офтальмопатии отрицательные.
VI. Предварительный диагноз
На основании:
жалоб больной на повышенную раздражительность, нервозность, плаксивость, чувство "кома" в горле при волнении, потливость, дрожание рук, постоянные сердцебиения, иногда боли в области сердца колющего характера, повышенный аппетит и, несмотря на это, похудание, отёки ног;
данных анамнеза заболевания: впервые увеличение щитовидной железы в 2005 году. В 2007 году впервые обратилась за медицинской помощью в связи с постоянным повышением АД, сердцебиениями, потливостью, раздражительностью и потерей массы тела. В результате обследования был поставлен диагноз тиреотоксикоз и назначено лечение. В течении последующих 1,5 лет больная принимала тиротол. С августа 2009 года больная отмечает ухудшение состояния;
данных объективного обследования: пациентка возбуждена, многословна, выглядит моложе своих лет; кожа тёплая, влажная на ощупь, в области голеней несколько пигментирована; голени, стопы, передняя брюшная стенка пастозны; пульс повышенного напряжения и наполнения, ускоренный, Ps – 110 в минуту, АД – 160/70 (большая разница пульсового давления), частота пульса и показатели АД при изменении положения тела не меняются; щитовидная железа равномерно, диффузно увеличена до II степени, пальпируется на боковых поверхностях шеи, эластической консистенции, с ровной поверхностью, безболезненная;