Система органов дыхания: частота дыхания 18 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки астеническая, над- и подключичные ямки выражены. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются.
Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластичность сохранена. Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках.
Ширина полей Кренига составляет 6 см с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди - 3 см выше ключицы; сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Подвижность краев легких - 2 см по всем линиям.
| Нижний край легких | ||
| Линия | справа | слева |
| Парастернальная | 6 ребро | - |
| Среднеключичная | 6 ребро | - |
| Передняя подмышечная | 7 ребро | 7ребро |
| Средняя подмышечная | 8 ребро | 8ребро |
| Задняя подмышечная | 9 ребро | 9ребро |
| Лопаточная | 10 ребро | 10ребро |
| Околопозвоночная | 11 ребро | 11ребро |
Аускультативно дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.
Сердечно-сосудистая система: патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Симптом "кошачьего мурлыкания", сердечный "горб", в области сердца не определяются. Верхушечный толчок умеренной силы, разлитой (2 см2), резистентный, локализуется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует.
| Границы относительной тупости сердца (по данным перкуссии) | |
| правая | правая парастернальная линия, 4 межреберье |
| левая | на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, 5 межреберье |
| верхняя | по верхнему краю 3 ребра |
| Границы абсолютной тупости сердца (по данным перкуссии) | |
| правая | правая на 2,5 см. кнаружи от левого края грудины. |
| левая | по среднеключичной линии. |
| верхняя | на уровне хряща 4 ребра. |
Поперечник сосудистого пучка - 5 см.
Аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный, шумы не выслушиваются. Шум трения перикарда не определяется. ЧСС-75 уд. в мин. АД 130/85 мм.рт.ст. на обеих руках. При выслушивании периферических артерий и аорты шум не определяется.
Система органов пищеварения: язык розовый, влажный, не обложенный. Вставных зубов нет, ротовая полость без патологии. Слизистая оболочка полости рта чистая, цианотичной окраски. Миндалины цианотичного цвета, не увеличены. Мягкое и твердое небо цианотичной окраски, изъязвлений, налетов не определяется.
Мышцы передней брюшной стенки расслаблены, в акте дыхания участия не принимают. При пальпации болезненность не отмечается. При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, кишечнике не определяется. Живот овальный, симметричный, в акте дыхания не участвует. Расширения подкожных вен живота не отмечается. Перитонеальных симптомов нет.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется. Грыжи и расхождение прямых мышц живота не отмечено.
При глубокой методической скользящей пальпации живота по Образцову-Стражеско: восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде безболезненного, умеренно упругого, гладкого, менее подвижного цилиндра. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого. Желудок: поверхность гладкая, болезненность и урчание отсутствуют. Большая кривизна желудка определяется на 3-4 см. выше пупка. Консистенция желудка упругая, болезненность отсутствует. Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, протяженностью около 20 см., толщиной около 3 см., вяло перистальтирующего. Смещается в ту или другую сторону на 3-4 см. Слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в форме гладкого, безболезненного, расширяющегося книзу, слегка урчащего, умеренно упругого и слабо подвижного цилиндра. Пассивная подвижность 1-2 см. Протяженность 1-2 см., толщина около 4 см. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки: прощупываются в виде цилиндров умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. Не урчащие, безболезненные.При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика.Печень и желчный пузырь:
При пальпации печень определяется у края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени у края реберной дуги, закруглен.
| Размеры печени по Курлову | |
| По срединно-ключичной линии справа | 10 см. |
| По срединной линии | 9 см. |
| По левому краю реберной дуги | 8 см. |
Селезенку пропальпировать не удалось. Левое подреберье не деформировано. Перкуторно размеры селезенки - 6х4 см.
Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдается. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
5. Описание локального статуса в день курации
Положение в постели вынужденное - наложено скелетное вытяжение на левую нижнюю конечность, согнутую в коленном и ведренном суставах, расположенную на приподнятой ортопедической части ножного конца кровати. Через бугристость большеберцовой кости проведена спица Киршнера, за нее фиксирована скоба Киршнера и налажено вытяжение по оси бедра крузом 5 кг. Имеется ротация левого бедра кнаружи. Верхняя половина правого бедра отечна, имеется кровоподтек в области верхней трети, конечность не деформирована; при пальпации отмечается резкая болезненность. В области хуругической шейки правого плеча наблюдается резкая болезненность, кровоподтек. В области левого коленного сустава - травма мягких тканей.
Местная температура в область повреждений не повышена, тонус мышц ослаблен.
6. Предварительный диагноз
На основании жалоб на: на боль, отек, наличие патологической подвижности и обширного кровоподтека в области верхней трети левого бедра, невозможность наступать на левую нижнюю конечность в связи с резкой болезненностью; боли в области верхней трети правого плеча; ссадину, кровоподтек и болезненность в области левого коленного сустава.
Анамнеза заболевания: больна с 11.00, 2.02.2011 г., когда при уборке на лестничной площадке произошло падение с высоты лестничного пролета на правую разогнутую руку, затем удар латеральной стороной левого бедра о лестницу. В результате удара появились резкая боль, образовался кровоподтек и отек правого бедра; при попытке наступить на правую нижнюю конечность возникала резкая боль; появилась патологическая подвижность в области верхней трети правого бедра; боли в области верхней трети правого плеча.
Данных объективного исследования: поверхность верхней половины правого бедра отечна, имеется кровоподтек в области верхней трети, конечность не деформирована; ссадина, кровоподтек и болезненность в области левого коленного сустава.
Можно выставить предварительный диагноз:
Основное: закрытый перелом верхней трети левого бедра, травма верхней трети правого плеча, травма мягких тканей в области левого коленного сустава.
Осложнения: травма мягких тканей в/3 левого бедра.
Сопутствующие: хронический гастрит.
7. Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования
Общий анализ крови (от 12.02.11):
Гемоглобин (Hb) - 87 г/л;
ЦП - 0,87
СОЭ - 45 мм/ч;
Эритроциты – 3,0*1012 /л;
Лейкоциты - 5,3*109 /л;
н - 84;
п - 2;
с – 82;
м - 4;
л - 12;
Заключение: анемия средней степени.
Общий анализ мочи (от 29.11.2000):
Цвет – соломенно-желтый;
Прозрачность - прозрачная;
Удельный вес - 1023 г/л;
Реакция - кислая;
Белок - отр;
Сахар - отр;
Эпителий плоский – 3-4 в п/з;
Лейкоциты - 1-2 в п/з;
Эритроциты - 1-2 в п/з;
Заключение: изменений в анализе не выявлено.
Анализ крови на сахар (от 10.02.11):
сахар крови - 4,5 ммоль/л.
Коагулограмма ( от 14.02.11):
АЧТВ – 73
Пти - 1,0
Тромбиновое время – 18
Фибриноген А – 4,66
В-нафтоловая проба +++
Заключение: повышенная свертываемость крови.
Биохимический анализ крови (от 10.02.11):
общий белок - 72 г/л;
билирубин общий - 9,8 мкмоль/л;
мочевина – 6,2 ммоль/л;
Заключение: результаты анализа в пределах нормы.
ЭКГ (от 10.02.11):
Заключение: ритм синусовый, 82 уд/мин. Нормальное положение электрической оси
Рентгенограмма правого бедра (от 09.02.11; 12.02.11 ):
Заключение: рентгенологически определяется закрытый чрезвертельный оскольчатый перелом правого бедра в верхней трети.
На Rtg левого коленного сустава нарушения целостности костей не наблюдается.
На Rtg правого плеча: перелом хирургической шейки правой плечевой кости. Стояние костных отломков удовлетворительное.
Консультация терапевта (от 9.02.11):
Диагноз: АГ 2 ст риск 2.