7. Периоды аменореи и/или олигоменореи.
8. Овариэктомия в молодом возрасте (плотность костной ткани больше зависит от числа лет, прошедших с момента прекращения менструации, и в меньшей степени от хронологического возраста женщины).
9. Бесплодие (ановуляция).
10. Конституциональные факторы (хрупкие женщины, блондинки с голубыми глазами страдают остеопорозом гораздо чаще, чем брюнетки с карими глазами плотного телосложения).
11. Низкая масса тела.
Предотвратимые (модифицируемые) факторы (стиль жизни и особенности питания)
1. Избыточные физические нагрузки (высокие физические нагрузки у женщин молодого возраста могут стать причиной снижения костной массы в период климакса из-за нарушений менструальной функции и эстрогенного статуса).
2. Малоподвижный образ жизни (неподвижный образ жизни, иммобилизация ведут к быстрой потере костной массы).
3. Низкое потребление кальция.
4. Дефицит витамина D (для правильного усвоения кальция в кишечнике необходимы активные метаболиты витамина D - кальцитриол, холекальциферол, эргокальциферол, недостаток которых также может приводить к развитию остеопороза).
5. Злоупотребление кофеином (избыточное потребление кофе приводит к уменьшению содержания кальция в организме за счет увеличения выделения с мочой и, соответственно, выступает в роли фактора риска развития остеопороза).
6. Курение: употребление 20 сигарет в день приводит к потере от 5 до 10% костной ткани в год.
7. Злоупотребление алкоголем (развитие остеопороза может быть вызвано нарушением всасывания и пристеночного переваривания в кишечнике, а также влиянием на уровень регулирующих костный обмен гормонов).
8. Непереносимость молочных продуктов.
9. Избыточное потребление мяса. Диагностика остеопороза
Сложность ранней клинической диагностики ПМО объясняется нередким (50%) бессимптомным или малосимптомным течением и часто выявляется при обследовании по поводу переломов костей. Общими симптомами для всех больных с ПМО являются сутулость и снижение роста. За счет снижения высоты позвонков образуются выраженные кожные складки на боковой поверхности грудной клетки.
Инструментальная диагностика ПМО включает рентгенографию костей, одно- и двухфотонную денситометрию (абсорбциометрию), одно- или двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (ДЭРА), количественую компьютерную томографию и ультразвуковое обследование (УЗ денситометрия). Эти методы позволяют выявить не только остеопороз, но и остеопению - начальное проявление патологического процесса денситометрия.
С помощью рутинных рентгенологических методов поставить диагноз остеопении и начальных проявлений остеопороза нереально, так как потеря менее 25-30% костной массы на рентгенограммах не видна.
Другим неинвазивным методом оценки костного метаболизма является определение биохимических маркеров, которые позволяют оценить скорость протекания процессов костного ремоделирования уже через 3-4 мес. от начала терапии. Для исследования костного формирования определяют костную щелочную фосфатазу остеокальцин, проколлагеновые пропептиды (PICP, PINP). Маркеры костной резорбции: гидроксипролин, пиридиновые связи коллагена, телопептиды коллагена 1-го типа, гидроксилизин, кислая тартаратустойчивая фосфатаза. Однако, учитывая то, что маркеры чрезвычайно дороги, применение их в клинике в настоящее время ограничено лишь научными исследованиями.
Лечение и профилактика постменопаузального остеопороза
Для лечения ПМО применяют различные лекарственные препараты, которые в зависимости от их ведущего действия на кость делятся на 3 основные группы:
1 -я группа препаратов - ингибиторы костной резорбции:
1) женские половые гормоны - препараты заместительной гормональной терапии. Из них для лечения и профилактики ПМО наиболее эффективны тиболон (ливиал, обладающий тканеспецифическим действием), фемостон 1/5, анжелик;
2) препараты кальцитонина (миакальцик);
3) биофосфонаты - это активные аналоги пирофосфатов, их применяют для лечения остеопороза более 20 лет (этидронат, кледронат, дид-ронел; алендронат, памидронат, телудронат; ибадронат, ризендронат, золендронат). За 3 года лечения алендронатом снижается риск переломов тел позвонков на 40%. Ибадронат показал высокую эффективность как при оральном, так и внутривенном введении;
4) селективные эстрогенорецепторные модуляторы - ралоксифен. При лечении ра-локсифеном снижается риск переломов позвонков на 30-60%;
5) кальций. Соли кальция обязательно применяются в комплексе с другими видами терапии. Большое значение имеет их биодоступность. Предпочтительнее использовать карбонат или цитрат кальция, в 1 г солей которых содержится соответственно 400 и 211 мг кальция (кальций-Дз Никомед и др.). Карбонат кальция показан женщинам с нормальной и повышенной желудочной секрецией. Препараты, содержащие цитрат кальция, предпочтительней для лиц с гипо- и анацидными состояниями.
На фоне лечения препаратами кальция риск переломов снижается не менее чем на 10%.
Прием препаратов кальция и витамина D является обязательным компонентом любой терапевтической схемы лечения МПО.
Это обусловлено частым гипокальциемическим действием большинства антирезорбтивных препаратов, т.к. абсорбция кальция увеличивается на фоне заместительной гормональной терапии под влиянием паратиреоидного гормона. Кроме того, активный метаболит витамина D - кальцитриол способствует повышению всасывания кальция в кишечнике. При дефиците витамина D всасывается только 10% кальция. Установлено, что 600-800 ME витамина D и солей кальция уменьшают риск переломов проксимальных отделов бедренных костей. Назначение витамина D (400-800 МЕ/сут) особенно экономически выгодно и эффективно у лиц пожилого и старческого возраста, имеющих предрасположенность к дефициту витамина D. Так, у больных с дефицитом витамина D лечение препаратами кальция и витамина D снижает риск переломов костей скелета на 30%.
Кальций-Дз Никомед содержит 500 мг кальция и 200 ME витамина Д3, рекомендуется для длительного применения с целью профилактики остеопороза, а также для восполнения дефицита кальция и витамина Д, связанного с неполноценной диетой и/или нарушением питания. Кальций-Д3 Никомед форте содержит 500 мг кальция и 400 ME витамина Д3.
При длительном приеме любого препарата, в особенности если таблетки надо разжевывать, вкусовое восприятие может быть связано с желанием пациента принимать их на долговременной основе. Кальций-Д33 Никомед форте) в зависимости от содержания в нем витамина D, что повышает приверженность к лечению данным препаратом. Никомед выпускается в форме жевательных таблеток с апельсиновым или лимонным вкусом.
2- я группа препаратов - стимуляторы костеобразования:
1) соли фтора;
2) анаболические стероиды (андрогены);
3) фрагменты паратиреоидного гормона (находятся на стадии клинических испытаний);
4) пептидные факторы роста (находятся на стадии клинических испытаний);
5) цеолит, стронций (находятся на стадии клинических испытаний).
3- я группа препаратов - препараты с многоплановым действием:
1) иприфлавоны;
2) витамин Д и его активные метаболиты. Биологическое действие витамина Д на процессы резорбции и формирования кости осуществляется путем стимуляции всасывания кальция и фосфора в кишечнике, активации процессов костного ремоделирования и увеличения кальция и фосфора в костном матриксе. Витамин Д ингибирует повышенный уровень паратгормо-на, особенно при сенильном остеопорозе, остеомаляции, почечной остеодистрофии, а также усиливает нервно-мышечную проводимость. Активные метаболиты витамина Д эффективны как при первичном, так и при вторичном остеопорозе
Возможна комбинация витамина Д со всеми препаратами, применяемыми для лечения остеопороза. Длительная терапия активными метаболитами витамина Д - кальцитриолом дает прирост массы кости (в среднем 2-3% в позвонках, до 2,5% - в периферических костях за 2 года). А также существенно снижает частоту новых переломов костей (почти на 70%), особенно после 2 лет лечения. Подбор дозы витамина Д проводится в течение первых двух недель под контролем уровня кальция в сыворотке крови, затем его определяют один раз в 2-3 мес. Прием витамина Д показан пожизненно, так как он способствует и профилактике старческого остеопороза.
Симптоматическая терапия остеопороза. Поскольку патогенетическая терапия дает ощутимые результаты только спустя 6 месяцев, а иногда и позже, обязательным является проведение симптоматической терапии, включающей соблюдение диеты, организацию стиля жизни (прежде всего - предупреждение падений), проведение лечебной физкультуры, массажа, ношение корсета, прием обезболивающих препаратов.
10. Лечение
При поступлении больной было показано оперативное лечение - наложение скелетного вытяжения с целью репозиции отломков правой бедренной кости с проведением спицы через проксимальный отдел большеберцовой кости.
С целью обезболивания в предоперационном периоде больному назначено:
Sol. Analgini 50% - 1,0 ml; в/м 3 р/д
Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml. в/м 3 р/д
С целью профилактики тромбоза:
Sol. Fragmini 0,3 п/к 1 р/д
Антибактериальная терапия:
Cefasolini 1,0 в/м 3 р/д
Антигипертензивная терапия:
Tab. Captopryli 0/25 2 р/д
Противоанемическое:
Tab. Ferronali по 1т. 3 р/д
После обработки операционного поля раствором антисептика намеченные точки для введения острия спицы обезболивают Sol. Novocaini 0,5% - 15,0 ml до надкостницы включительно с каждой стороны. Строго перпендикулярно оси конечности, острием спицы, вставленной в дрель, прокалывают кожу и проводят ее до кости. Просверливают кость без нажима. В месте выхода спицы с противоположной стороны прижимают кожу; когда начинает появляться выпячивание спицы, делают насечку кожи скальпелем. С помощью специальной скобы спицу зажимают и хорошо натягивают. Область вкола и выкола спицы обрабатывают антисептиком и накладывают асептическую повязку. Конечность укладывают на шину в умеренном отведении. К скобе прикрепляют шнур, производят репозицию костных отломков и подвешивают груз (5 кг).