Невропатия левого малоберцового нерва (стр. 2 из 2)
Двигательная система:
Объем активных и пассивных движений в верхних конечностях в полном объеме. Объем активных и пассивных движений в левой стопе ограничен (слабость тыльного сгибания левой стопы). Контрактур и парезов нет. Сила мышц в верхних конечностях сохранена – 5 баллов. Тонус мышц ног: мышечная сила в левой ноге – 3 балла, в правой – 5 балла. Тонус мышц в верхних конечностях обычный, симметричный. Объем движений в пояснично-крестцовом отделе умеренно выраженного характера.
Сухожильные рефлексы на верхних конечностях живые, на нижних ахиллов рефлекс слева отсутствует. Повышен коленный рефлекс на обеих ногах. Поверхностные (брюшные) рефлексы живые. Координаторные пробы - пальценосовую, пяточно-коленную выполняет точно, интенционного дрожания нет. В позе Ромберга устойчива. Дисдиадохокинеза нет. Патологических стопных и кистевых рефлексов нет.
Патологические рефлексы (Оппейгейма, Гордона, Шеффера, Бехтерева, Жуковского, Россолимо, Пуссепа, Бабинского) отрицательны.
Сенсорная система:
Мышечно – суставное (глубокая чувствительность) и вибрационное чувство, чувство локализации, стереогноз, двумерно-пространственное чувство сохранены. Симптомы натяжения (Нери, Лассега, Вассермана, Мацкевича) отрицательные. Отмечается гипестезия (тактильная, болевая и температурная) по полиневритическому типу - на тыле стопы-"носки"
Вегетативная нервная система.
Местный дермографизм - розовый (появляется через 10 секунд и исчезает через 10 минут). Потоотделение обычное. Температура кожи не изменена. Местные вазомоторные, секреторные, трофические расстройства кожи, ногтей, подкожной клетчатки, мышц, сухожилий, костей отсутствуют.
Функция тазовых органов не нарушена.
Высшие корковые функции.
Высшие корковые психические функции не нарушены. Эпилептических припадков нет. Автоматическая речь не нарушена, грамматически правильная, темп речи - обычный. Моторная, сенсорная, амнестическая афазия отсутствует. Нарушения чтения, счёта и письма нет. Гностические функции сохранены. Функции праксиса сохранены. Снижение памяти не отмечается. В пространстве и собственном теле ориентирован верно. Психических нарушений не выявлено. Больной контактен и адекватен. Память и интеллект сохранены в полном объёме.
Генеалогическая таблица
Пробанд страдает артериальной гипертензией. Артериальная гипертензия относится к группе болезней с наследственной предрасположенностью, связанных с мутантными генами, на экспрессию которых значительное влияние оказывают разные факторы среды обитания (мультифакторные болезни, т. е. их проявление происходит в результате совместного действия генетических факторов и факторов среды).
План обследования:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Микрореакция
4. Биохимический анализ крови (общий белок, ПТИ, фибриноген)
5. Кал на яйца глистов
6. ЭКГ
7. ЭМГ
8. УЗИ органов брюшной полости
9. Консультация терапевта
10. Консультация хирурга
11. Консультация гастроэнтеролога
12. Консультация физиотерапевта
Результаты клинико-биохимических анализов и инструментальных методов исследования:
OAK от 03.05.06 Нb-129 г/л
СОЭ 7 мм/ч Лейкоциты-4,5*109 Эритроциты- 4,0*1012 Пал. – 2%
Эоз. – 0%
Сегм. – 66%
Лимф. – 31%
Мон. – 1%
Заключение: вариант нормы
ОАМ от 03.0506
Цвет: светло-желтый
Прозрачная
Реакция: кислая
Белок: отрицат.
Сахар: отрицат.
Лейкоциты: единичные
Эритроциты: не обн.
Эпителий: единичные
Бактерии: не обн.
Заключение: норма
Анализ крови на микрореакцию от 03.05.06.
Заключение: Микрореакция отрицательная
Исследование кала от 03.05.06:
Заключение: я/г не обн.
ЭКГ от 03.05.06
Заключение: Ритм синусовый, ЧСС878 в мин. Нормальное расположение ЭОС.
Флюорография от 27.06.06
Заключение: без патологии.
ЭМГ от 05.05.06 – признаки хронической диффузной демиелинизации нижних конечностей, Частичный блок проведения по малоберцовому нерву слева.
УЗИ органов брюшной полости от 3.05.06
Заключение: увеличение, диффузные изменения печени (неоднородность структур). Признаки хронического холецисто-панкреатита (не исключается обострение)
Консультация терапевта от 05.05.06
Заключение: Гипертония 2 ст., НК 0-1
Топический диагноз и его обоснование
На основании того, что у больной наблюдается слабость тыльного сгибания левой стопы, свисание стопы, больная не может стать на пятку, отвести стопу, наблюдается гипестезия по полиневритическому типу ("носки"), отсутствие ахилового рефлекса на левой ноге, можно предположить что очаг поражения находиться на уровне малоберцового нерва. При осмотре у больного отмечается сниженный тонус мышц в левой голени – это характерно для поражения малоберцового нерва.
На основании этих данных выставляется топический диагноз: невропатия малоберцового нерва.
Обоснование клинического диагноза
На основании:
- жалоб при поступлении: слабость в левой стопе
- anamnesismorbi: Считает себя больной с декабря 2005 года, когда впервые появилась слабость в левой ноге. В последующее время слабость в левой ноге прогрессировала. Больная за врачебной помощью не обращалась, не обследовалась и не лечилась.
Подобное заболевание было в 1992 году. Обращалась к врачу, был выставлен диагноз: остеохондроз поясничного отдела позвоночника.
- соматического и неврологического статуса: Пальпация живота болезненна в эпигастральной области. Размеры печени по Курлову: 11*10*9см Печень выходит за край реберной дуги на 1,5 см. При пальпации край печени твердый, ровный, болезненный. Определяется незначительная болезненность в точке Дежардена при пальпации поджелудочной железы.
Сознание - ясное. Общемозговые симптомы - слабая головная боль в теменно-затылочной области. Менингиальные знаки - отрицательные. При исследовании ЧМН патологии не выявлено. Двигательная система - объем активных и пассивных движений в левой ноге ограничен. Тонус мышц левой ноги понижен: мышечная сила в левой ноге – 3 балла, в правой – 3 балла; разгибание левой стопы затруднено. На нижних конечностях ахиллов рефлекс слева отсутствует. Гипестезия по полиневритическому типу – "носки".
- данных лабораторных и инструментальных методов исследования: OAK от 03.05.06 (норма); ОАМ от 03.05.06 (норма); Анализ крови на микрореакцию от 03.05.06 ( Микрореакция отрицательная);; исследование кала от 03.05.06 (я/г не обн); ЭКГ от 05.05.06 (Ритм синусовый, ЧСС 88 в мин. Нормальное расположение ЭОС); флюорография от 27.06.05 (без патологии); УЗИ органов брюшной полости от 3.05.06 Заключение: увеличение, диффузные изменения печени (неоднородность структур). Признаки хронического холецисто-панкреатита (не исключается обострение); ЭМГ от 05.05.06 – признаки хронической диффузной демиелинизации нижних конечностей, Частичный блок проведения по малоберцовому нерву слева.
Можно выставить клинический диагноз:
Основного заболевания:
Невропатия левого малоберцового нерва.
Сопутствующего заболевания:
Гипертония 2 ст., НК 0-1. Хронический гепатит
анамнез невропатия генеалогический пациент
Дифференциальный диагноз
| Дифференциальные критерии | Поражение малоберцового нерва | Инсульт | Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника |
| Начало заболевания | развивается постепенно | острое начало | развивается постепенно |
| Связь заболевания с травмами, инфекционными агентами | есть | нет | есть |
| Гипестезии | + | - | - |
| Атрофия мышц | + | - | - |
| Атаксия | + | - | - |
| Боль | - | - | + |
План лечения:
1. Режим палатный
2. Диета №10
3. Физиотерапевтические процедуры
* УВЧ на левую ногу
* Массаж левой ноги
4. Курс ЛФК по индивидуальной методике. Специальные упражнения для мышц нижних конечностей.
5. Медикаментозная терапия:
Rp.: Sol. Acidinicotinici 1%-1ml
D.t.d.№.10 inamp.
S. Вводить в/м по 1 мл 1 раз
Rp.: Sol. Tiamini 0,1%-1ml
D.t.d.№.10 inamp.
S.Вводить в/м по 1 мл через день
Rp.: Sol. Piridoxini hydrochloride 0,1%-1ml
D.t.d.№.10 inamp.
S.Вводить в/м по 1 мл через день
Rp.: Sol. Instinoni 2,0-1 ml
D.t.d.№.10 inamp.
S.Вводить в/м по 1 мл 1 раз в день
Дневники наблюдения больного
18.05.2006г.
t0 – 36,7
ЧСС – 70 в мин
ЧД – 19 в мин
АД – 130/75 мм рт ст
Жалобы: слабость в левой стопе
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное.
Неврологический статус:
Общемозговых симптомов нет. Менингиальных знаков нет. ЧМН без особенностей. Парезов нет. В позе Ромберга устойчив. Тонус мышц в левой голени снижен, слабость тыльного сгибания левой стопы, гипестезия. Слева отсутствует ахиллов рефлекс. Патологических кистевых и стопных знаков нет. Рекомендации: продолжение лечения по листу назначений.
19.05.2006г.
Жалобы: на слабостьв нижних конечностях, наиболее выражена слева.
Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы физиологической окраски, сухие. Отёков нет. Лимфатические узлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 19 в минуту. Сердечные тоны ритмичные, приглушены, ЧСС 60 ударов в минуту, АД 140 и 90 мм. рт. ст., температура тела 36,6. Язык влажный, живот участвует в акте дыхания, не вздут, мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Стул и диурез в норме.
Неврологический статус:
Общемозговых симптомов нет. Менингиальных знаков нет. Парезов нет. Объем активных и пассивных движений в верхних конечностях в полном объеме. Объем активных и пассивных движений в левой ноге ограничен. Контрактур и парезов нет. Сила мышц в верхних конечностях сохранена – 5 баллов. Сила мышц ног: мышечная сила в левой ноге – 3 балла, в правой – 5 балла. Тонус мышц в верхних конечностях обычный, симметричный. Тонус мышц левой ноги снижен. Ахиллов рефлекс на левой ноге отсутствует. Поверхностные (брюшные) рефлексы живые. Координаторные пробы - пальценосовую, пяточно-коленную выполняет точно, интенционного дрожания нет. В позе Ромберга устойчива. Дисдиадохокинеза нет. Патологических стопных и кистевых рефлексов нет.
Рекомендации: продолжение лечения по листу назначений.
22.05.2006г.
t0 – 36,7
ЧСС – 80 в мин
ЧД – 17 в мин
АД – 135/75 мм рт ст
Жалобы: слабость в левой стопе
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное.
Неврологический статус:
Общемозговых симптомов нет. Менингиальных знаков нет. ЧМН без особенностей. Парезов нет. В позе Ромберга устойчив. Тонус мышц в левой голени снижен, слабость тыльного сгибания левой стопы, гипестезия. Слева отсутствует ахиллов рефлекс. Патологических кистевых и стопных знаков нет. Рекомендации: продолжение лечения по листу назначений.