СУРГУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСТИТЕТ
МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ
КУРС НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больного: Толстовой Любовь Ивановны
Диагноз
Основного заболевания: Невропатия левого малоберцового нерва
Сопутствующего заболевания: Гипертония 2 ст., НК 0-1. Хронический гепатит
Куратор: Ибадова У. М.
Группа № 524 "а*"
Время курации: 18.05.06-31.05.06г.
Сургут, 2006
Особые отметки:
Группа крови: III (В), Rh+
Непереносимость лекарственных веществ – нет
Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество больного: Толстова Любовь Ивановна
Возраст: 55 лет (17.04.51)
Семейное положение: разведена
Пол: женский
Национальность: русская
Образование: среднее специальное
Место постоянного жительства: п. Белый Яр
Место работы: детский дом "Калинка"
Профессия (должность): заведующая складом
Ф.И.О., адрес, телефон ближайших родственников: сын Юрий Юрьевич, тел. 35-46-25
Дата поступления в клинику: 11.05.06г.
Диагноз при поступлении: Невропатия левого малоберцового нерва
Жалобы больного при поступлении на:
Слабость в левой стопе
Жалобы больного на день курации:
Слабость в левой стопе
Anamnesismorbi:
Считает себя больной с декабря 2005 года, когда впервые появилась слабость в левой ноге. В последующее время слабость в левой ноге прогрессировала. Больная за врачебной помощью не обращалась, не обследовалась и не лечилась.
Подобное заболевание было в 1992 году. Обращалась к врачу, был выставлен диагноз: остеохондроз поясничного отдела позвоночника.
Anamnesisvitae:
Рождение, детство. Родилась в 1951 году в Самаре. Росла и развивалась согласно возрасту.
Трудовой анамнез. После окончания мед. училища больная работала по специальности, затем с 1995 года перешла на новую работу (заведующая складом в детском доме Калинка).
Материально-бытовые условия. Живет одна в деревянном доме. Санитарное состояние и материальное обеспечение удовлетворительное. Питание со слов больного регулярное. Частота приема пищи 3-4 раза в день.
Семейное положение. В настоящий момент разведена, имеет одного здорового ребенка.
Перенесенные заболевания. Вирусный гепатит "В" в 1962 году.
Вредные привычки. Не курит, алкоголь употребляет в умеренных количествах.
Наследственность. Не отягощена. ЗППП, туберкулеза, заболеваний обмена веществ и психических заболеваний в семье больного нет.
Аллергологический анамнез. Не отягощен.
Эпидемиологический анамнез. Контакт с инфекционными больными, прием недоброкачественных продуктов отрицает.
Гемотрансфузионный анамнез. Гемотрансфузии в течение жизни не проводились.
Statuspreasens
Соматический статус
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение: активное
Выражение лица: спокойное
Телосложение: нормостеническое
Кожные покровы физиологической окраски, сухие, чистые, тургор обычный.
Видимые слизистые розового цвета, влажные, чистые.
Лимфатические узлы: подчелюстные, подмышечные лимфатические узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные. Подбородочный, околоушные, надключичные, подключичные, локтевые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Дыхательная система
Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено.
Грудная клетка нормостенической формы, без деформации. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания - преимущественно брюшной. Частота дыхания - 18 в минуту. Одышки нет. Ритм дыхания правильный. При пальпации грудной клетки болезненности не выявлено, голосовое дрожание одинаково с двух сторон. Перкуторно над легкими выявлен ясный легочный звук. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Крепитации, хрипов и шума трения плевры нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон.
Сердечно-сосудистая система
Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, разлитой, ослабленный. Границы сердца не изменены. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 80 в минуту. Ритм правильный. Шумов сердца не выявлено. Пульс симметричный частотой 70 ударов в минуту, ритмичный удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление на правой руке 140 / 90, на левой руке 140 /90.
Система пищеварения
Запаха в выдыхаемом воздухе нет. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, физиологической окраски, высыпания, отсутствуют. Язык нормальной величины и формы, физиологической окраски, влажный, чистый.
Живот нормальной формы, участвует в акте дыхания. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. При пальпации живот болезненный в эпигастральной области. При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
Размеры печени по Курлову: 11*10*9см Печень выходит за край реберной дуги на 1,5 см. При пальпации край печени твердый, ровный, болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Незначительная болезненность в точке Дежардена при пальпации поджелудочной железы. Селезенка не пальпируется.
Костная система
При обследовании костей грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается. При визуальном осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними нормальной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.
Мочевыделительная система
Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки, дизурии нет. Моча светлая, без патологических примесей. При осмотре поясничной области гиперемии кожи, выбухания области почек не отмечается. Пальпация почек, мочевого пузыря, мочеточниковых почек безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При надавливании в надлобковой области болезненность не определяется. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
Эндокринная система
При осмотре области шеи щитовидная железа обычных размеров, безболезненная при пальпации. Сосудистые шумы над железой не выслушиваются. Вторичные половые признаки развиты согласно возрасту. Мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют. Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. Нарушение роста отсутствует, распределение подкожно-жирового слоя равномерное, вторичные половые признаки соответственно возрасту и полу.
Неврологический статус
Сознание: ясное. Во времени, пространстве, личности ориентируется. Отвечает на заданные вопросы адекватно, все инструкции выполняет исправно, в полном объеме.
Общемозговые симптомы: редкие головные боли в теменно-затылочной области.
Менингиальные знаки : ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского (верхний, средний, нижний) отрицательные.
Черепно-мозговые нервы:
I пара (n. оlfactorius): запахи различает хорошо, обеими половинами носа одинаково, обонятельных галлюцинаций нет.
II пара (n. оpticus): зрачки одинаковой величины (D=S), в центре радужки, острота зрения вдаль несколько снижена. Реакция зрачков на свет прямая, содружественная, живая. Зрительных галлюцинаций нет. Цветоощущение не страдает. Поля зрения в пределах физиологической нормы.
III, IV, VI пары (n. oculomotorius, n. trochlearis, n. аbducens): ширина глазной щели справа и слева одинакова, движения глазных яблок в полном объеме, фотореакция в норме. Аккомодация и конвергенция сохранены. Диплопии и нистагма нет.
V пара (n. trigeminus): болезненности при пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва нет, чувствительность по ходу ветвей и в зонах Зельдера не нарушена. Жевательная мускулатура развита хорошо, симметрично участвует в акте жевания. Корнеальный и надбровный рефлексы живые, нижнечелюстной не выражен. Признаков атрофии жевательной и височной мышц нет. Движения нижней челюсти совершаются в полном объёме.
VII пара (n. facialis): лицо симметрично в покое и в мимике, глазные щели равные, носогубные складки и складки лба симметричны, не сглажены, угол рта не опущен, слезотечения и сухости глаз нет, саливация в норме. Вкусовая чувствительность передней 2/3 языка не нарушена.
VIII пара (n. аcusticus): нарушений со стороны слуха и слуховых галлюцинаций не отмечает, головокружения, пошатывания, тошноты и нистагма нет.
IX, X пары (nn. glossopharyngeusetvagus): язычок по центру, дужки неба поднимаются симметрично, глотание свободное, поперхивания нет. Вкусовая чувствительность не изменена. Фонация не нарушена, глоточный и небный рефлексы живые с обеих сторон.
XI пара (n. аccessories): mm. trapeziusetsternocleidomastoideus развиты хорошо, сила на 5 баллов, правильной конфигурации. Голова не отклонена от срединной линии, плечи симметричны, движения при поворотах головы в полном объеме, поднятие плеч, движение лопаток без затруднений. Фасцикулярные и фибриллярные подергивания, атрофия отсутствуют.
XII пара (n. hypoglossus): язык располагается по срединной линии, атрофии и фасцикулярных подергиваний нет, движение языка в полном объеме. Речь и жевание не нарушены.
Рефлексы орального автоматизма (ладонно-подбородочный, хоботковый, назолабиальный) не вызываются.