(CMRO2) используется для определения уровня мозговой активности. Согласно принципу Фика, CMROравна мозговому кровотоку, умноженному на артериовенозную разницу по кислороду. Хотя это определение является количественным, в тех случаях, когда обеспечение глюкозой и кислородом недостаточно, а продукция АТФ ниже уровня его утилизации, изменения CMROне указывают на природу активности и ее интенсивность. Для снижения метаболической активности мозга применяются барбитураты; пропофол и бензодиазепины имеют аналогичный (хотя и менее глубокий) эффект. Все они применяются для седатации пациентов с травмой головы, а также у нейрохирургических пациентов в послеоперационный период; выбор препаратов базируется скорее на предполагаемой длительности седации, нежели на различии в их действии; впрочем, следует иметьв виду, что инфузия тиопентала может вызвать продолжительную барбитуратную кому.
5. Влияние кислорода и двуокиси углерода на мозговой кровоток
Двуокись углерода является наиболее важным физиологическим мозговым вазодилататором. Даже небольшое повышение PaCO2вызывает значительное увеличение мозгового кровотока и, следовательно, внутричерепного давления. Между РаCO2и мозговым кровотоком существует почти линейная зависимость. При повышении PaCO2 на 1 кПа сверхнормального уровня, мозговой кровоток увеличивается на 30%. вазоконстрикция может быть даже вредной при восстановлении серьезно Напротив, гипервентиляция до уровня РаCO2 в 4 кПа вызывает мозговую вазоконстрикцию и снижает внутримозговое давление, хотя при сколько-нибудь длительной гипервентиляции (которая используется, например, при лечении ЧМТ) это компенсируется повышением продукции СМЖ. Поэтому применение агрессивных гипервентиляционных режимов при лечении ЧМТ не имеет ожидаемых преимуществ; на самом деле возникающее поврежденного мозга. Гипервентиляция ниже 4 кПа PaCO2 оказывает незначительное острое влияние на ВЧД, а уровень в 2,5 кПа считается абсолютным минимумом, так как при более низких значениях вызванная вазоконстрикция ведет к падению насыщения кислородом в яремных венах. При РaCO2выше 10 кПа увеличение мозгового кровотока становится менее заметным. В отличие от острого влияния двуокисли углерода, изменения РаCO2в пределах нормы незначительновлияют на мозговой кровоток. Итолько при падении PaO2ниже 7 кПа происходит мозговая вазодилатация,а его дальнейшее снижение связано с драматическим ростом мозговогокровотока.
II. Анестезия при плановых оперативных вмешательствах
1. Общие принципы
Большинство внутричерепных операций включает краниотомию, т.е. удаление костного лоскута для обеспечения доступа к находящемуся под ним мозговому веществу. Хирургическое лечение может быть различным - от удаления интра- и экстрацеребральных опухолей до клипирования аневризм виллизиева круга, но многие весьма важные факторы, являются общими для анестезии при любой из этих операций. Принципиально важно ее гладкое и неосложненное течение, позволяющее избежать повышения венозного и артериального давления, а также концентрации двуокиси углерода, не допуская при этом снижения церебральной оксигенации.
Большинство анестезиологов применяют метод интраоперационной аналгезии фентанилом или феноперидином при нейромышечной блокаде векурониумом или панкурониумом и использовании ИВЛ. Часто применяются также низкие концентрации ингаляционных анестетиков (в частности, изофлюрана), хотя в этом случае необходимо соблюдать особую осторожность до момента вскрытия черепа, так как, вызывая церебральную вазодилятацию, они неизбежно обусловливают рост внутричерепного давления. Многие из таких пациентов (особенно с интрацеребральной опухолью) уже имеют заметно пониженную податливость мозга, и дальнейшее повышение ВЧД может привести к его тяжелому сдавлению.
Пациенты с повышенным внутричерепным давлением предрасположены к тошноте и рвоте, ввиду чего многие анестезиологи при интубации трахеи используют метод быстрой и последовательной индукции во избежание возможной регургитации.
Необходимо предварительно удостовериться в надежности фиксации трахеальной трубки и в адекватности венозного доступа и защиты глаз, так как во время операции доступ к голове и конечностям весьма ограничен. Осуществляется постоянный мониторинг ЭКГ и давления в кровеносных сосудах; обычно проводится прямое измерение АД и ЦВД при одновременном непрерывном контроле кислородной сатурации и концентрации двуокиси углерода в конце выдоха. При переводе пациента в палату восстановления необходимо убедиться в отсутствии у него признаков остаточного нейромышечного блока или обусловленной опиоидами депрессии дыхания, которые могут стать причиной критического роста ВЧД, связанного с гиперкапнией и гипоксемией.
2. Предоперационная оценка и премедикация
Интракраниальные опухоли
Предоперационное состояние пациентов, готовящихся к краниотомии,
колеблется в весьма широких пределах. Уровень сознания варьирует от полного и ориентированного до коматозного; у некоторых пациентов отмечаются оглушенность, дезориентация, эйфоричность или агрессивность. Анестезиолог должен всегда учитывать возможную связь поведенческих нарушений с физиологическим состоянием; не следует слишком доверять заявлениям пациента, если они расходятся с анамнестическими данными. В частности, пациент может не вспомнить о таких существенных проблемах,как диабет, гипертензия или принимаемые им в связи с этим лекарства.
Пациенты с интракраниальными опухолями обычно принимают стероиды (чаще дексаметазон, 4 мг каждые 6-8 ч), способные провоцировать проявления латентной формы диабета, что требует применения инсулина при остром эпизоде. У большинства пациентов наблюдаются некоторые симптомы повышенного ВЧД, такие как головная боль, тошнота, рвота и расстройство зрения. Пациентам, страдающим судорогами или предрасположенным к ним, обычно назначаются антиконвульсанты, фенитоин или карбамазепин. Некоторые пациенты могут иметь истинную дегидратацию, но важно удержаться от агрессивного введения жидкостей перед операцией, так как это может привести к дальнейшему повышению внутричерепного давления. Многие пациенты бывают крайне тревожными, что часто усугубляется легким оглушением; в такой ситуации обычно показана премедикация темазепамом или диазепамом вместе с метоклопрамидом.
Сосудистые поражении
К ним относятся интракраниальные аневризмы, артериовенозные мальформации и менингиомы. У молодых и ранее здоровых людей часто
встречаются врожденные заболевания, а у пациентов старшей возрастной группы – артериосклеротические аневризмы, которые могут сопровождаться другим, более обширным сердечно-сосудистым заболеванием. Субарахноидальные кровоизлияния в настоящее время разделяются на пять групп - от 1-й (бессимптомной) до 5-й (пациент без сознания). Хотя клипирование должно снижать риск продолжения кровотечения, значительная периоперативная летальность и осложнения являются результатом вазоспазма, который может иметь место в предоперационный период и после операции. В настоящее время отмечается тенденция к проведению экстренной ангиографии и клипирования аневризм у пациентов 1-й и 2-й групп; у остальных пациентов обычно выжидают 10 дней. Вазоспазм уменьшается или предотвращается с помощью внутривенной инфузии блокатора кальциевых каналов нимодипина, которую у большинства пациентов начинают в предоперационный период.
У пациентов с интрацеребральным кровотечением отмечается различная степень сознания - от его полной ясности до спутанности сознания, что следует учитывать при предоперационной оценке их состояния. Пациенты более старшей возрастной группы могут получать препараты с сердечно-сосудистыми эффектами, а нередко и ацетилсалициловую кислоту, что может служить противопоказанием для экстренной краниотомии. Лечение пациентов с менингиомой такое же, как и при любом внутричерепном объемном поражении. Премедикация бензодиазепином и противорвотным препаратом целесообразна почти у всех пациентов, многие из которых вполне осведомлены о тяжести их состояния.
3. Влияние препаратов и анестезиологических методов
Индукция анестезии
При соответствующем предоперационном уходе, обследовании и премедикации большинство пациентов прибывают в наркозную комнату в состоянии седатации и без слишком повышенного ВЧД. Везде, где это возможно, следует использовать внутривенную индукцию, даже в трудных случаях у детей, так как бурная ингаляционная индукция может оказаться вредной для исходно высокого ВЧД. Перед индукцией должна быть начата инфузия изотонического раствора электролитов через внутривенную канюлю большого диаметра.
И тиопентал, и пропофол снижают ВЧД и являются подходящими препаратами для индукции. Внутривенный анестетик вводится с соответствующей дозой опиоида короткого действия и нейромышечным блокатором для обеспечения гладкой индукции и трахеальной интубации, что позволяет избежать гипоксемии и гиперкапнии. Необходимо также помнить, что с повышением ВЧД может уменьшаться перфузия мозга; следовательно, индукционный метод, вызывающий значительную гипотензию, может критически снизить церебральную перфузию у пациентов с объемным поражением или интракраниальным и субарахноидальным кровотечением, связанным с вазоспазмом. Соответствующие методы снижения гипертензивной реакции на ларингоскопию и интубацию, такие как введение добавочных доз тиопентала, внутривенного лидокаина (1-2 мг/кг) или блокатора бета-адренорецепторов, особенно уместны в тех ситуациях, когда острая гипертензия способна спровоцировать вторичный разрыв аневризмы. Трахеальной интубации должна предшествовать топическая анестезия трахеи и гортани лидокаином; для интубации используется армированная латексная трубка. Тщательная установка трубки имеет жизненно важное значение, поскольку любое интраоперационное сгибание шеи может привести к интубированию правого главного бронха, если изначально трубка находилась слишком близко от карины. Назогастральная интубация применяется у пациентов, которым может потребоваться отсасывание желудочного содержимого; при наличии рискаглоточного кровотечения, например, при трансфеноидальной гипофизэктомии, необходима тампонада глотки.