Позиционирование пациента
Многие нейрохирургические операции весьма продолжительны, поэтому очень важное значение имеет правильное позиционирование пациента, которое обеспечивает оптимальный доступ и вместе с тем позволяет избежать гипотермии и пролежней или повреждения периферических нервов. Супратенториальные операции, затрагивающие лобную или лобно-височную область, проводятся в положении пациента на спине, тогда как теменная и затылочная краниотомия выполняется в положении пациента на боку или с наклоном в три четверти (положение «садовая скамейка»). Во всех случаях нельзя допускать такого положения шеи, при котором ухудшается венозный отток, поскольку это может повысить внутричерепное венозное давление, в то время как сдавление артерий, особенно у пожилых, может спровоцировать вертебробазилярную недостаточность.
В положении «лицом вниз», которое используется при операциях в области большого затылочного отверстия и шейного отдела позвоночника, грудная клетка и таз поддерживаются специальными блоками или рамой, что устраняет стеснение при дыхательных движениях и позволяет избежать абдоминальной компрессии. Помещение подвижных (желеобразных) прокладок поверх поддерживающих блоков значительно снижает частоту компрессионных нарушений, которые у пожилых и истощенных пациентов могут быть весьма серьезными. В положении лицом вниз зоны сдавлениямогут возникать над лицевыми костями, особенно вокруг глаз; здесь также необходимо тщательное прокладывание. Защита глаз обычно обеспечивается их заклеиванием липкой лентой с использованием адгезивных прокладок и глазной мази полифакс наряду с тщательным предупреждением попадания в глаз растворов, применяемых хирургом для обработки кожи. Голова выбривается полностью или частично (обычно при анестезии) и кожа обрабатывается перед транспортировкой пациента в операционную. Профилактика инфекции имеет очень важное значение, так как послеоперационный интракраниальный сепсис (хотя он редко наблюдается) трудно поддается лечению и может быть фатальным.
Активные методы профилактики тромбоза глубоких вен (ТГВ), такие как подкожное введение гепарина или инфузия декстрана-70, обычно не применяются, несмотря на значительный риск ТГВ в этой группе пациентов. Риск возникновения кровотечения в период подготовки и проведения операции или после нее перевешивает преимущества подобной профилактики у большинства пациентов; разумным компромиссом здесь может быть применение противотромбоэмболических чулок.
Потеря тепла
Для предупреждения теплопотери во время длительных операций (особенно у детей) применяются либо укрывание пациента «пространственным одеялом», либо его обертывание «пузырчатой простыней», где вырезается небольшое окно для оперативного доступа. Жидкости для внутривенного введения подогреваются, а вдыхаемые газы увлажняются. Эффективны и согревающие одеяла, если пациент не находится в положении лицом вниз на поддерживающих блоках. В тех случаях, когда желательно понижение церебрального метаболизма, вполне допустимо и даже в определенной степени полезно некоторое охлаждение тела пациента.
Поддержание анестезии
Основой анестезии в нейрохирургии является умеренная гипервентиляция смесью 66% закиси азота с кислородом до РаСO23,5-4,0 кПа, которая дополняется фентанилом (2-3 мкг/кг) и изофлюраном (0,5-1,0%). При выборе мышечного релаксанта следует учитывать продолжительность операции и относительную потребность в нормо- или гипотензии (плановой); в то время как применение панкурониума может быть полезным, например, у пожилых пациентов, находящихся в положении лицом вниз, при операциях по поводу аневризмы, возможно, более разумным является использование альтернативного препарата для предупреждения чрезмерной гипертензии. Преимущество длительно действующих препаратов состоит в постепенности прекращения вызываемой ими нервно-мышечной блокады, что минимизирует риск интраоперационного кашля и напряжения. В случае дробного или инфузионного введения препаратов короткого действия необходимо использование нейростимулятора во избежание трудностей при реверсии и рекураризации с последующей гиповентиляцией в период восстановления.
Краниотомия на начальном этапе весьма болезненна, однако как только костный лоскут убирается и начинается внутричерепная часть операции, боль не играет существенной роли до момента закрытия раны. Ввиду этого введение больших дополнительных доз опиоидов во время операции не является необходимым; для поддержания анестезии вполне достаточно применения низкой концентрации изофлюрана. Кроме того, применение изофлюрана предупреждает какую бы то ни было осведомленность и последующую гипертензивную реакцию. Может иметь место рефлекторная стимуляция вагуса, особенно после стимуляции корешков черепных нервовили при операциях на сосудах в зоне виллизиева круга или внутренней сонной артерии. Это может требовать немедленной антихолинергической терапии атропином для предотвращения тяжелой брадикардии или даже асистолии.
Поддержание нормального кровяного давления важно у всех пациентов, но оно может представлять особую проблему при индукции у пожилых пациентов, находящихся в положении на боку или с наклоном в три четверти. Гипотензия с последующим снижением церебральной перфузии корригируется с помощью инфузии умеренного количества жидкости, но на ранней стадии целесообразно введение вазопрессора, такого как эфедрин.
Использование смесей воздух/кислород вместо закиси азота поддерживается рядом анестезиологов.
Существуют очевидные противопоказания для применения закиси азота, например, наличие пневмоцефалии и интракраниальных кист или проведение пневмоэнцефалографии (с внедрением в клиническую практику КТ- и ЯМР-сканирования она выполняется редко). Кроме того, некоторые анестезиологи советуют избегать применения закиси азота в ситуациях с повышенным риском возникновения воздушной эмболии, например, при операциях на задней черепной ямке.
Все большую популярность приобретает тотальная внутривенная анестезия с инфузией пропофола и альвентанила, так как этот метод обеспечивает быстрое послеоперационное восстановление пациента, позволяет оперативно оценить его состояние, исключить возникновение озноба и снизить частоту послеоперационной тошноты и рвоты. Это особенно ценно в тех случаях, когда во время операции необходимо разбудить пациента с целью контроля его способности выполнять ту или иную команду, например, при операциях на спинном мозге или при радиочастотном генерировании повреждения тройничного нерва. У таких пациентов возможны трудности, связанные с гипотензией и гиповентиляцией, но в опытных руках это не представляет особой проблемы.
Заместительная терапия
Большинство пациентов, подвергающихся плановой внутричерепнойоперации, получают удовлетворительную предоперационную гидратацию. Главное исключение составляют пациенты с ВЧД, сопровождающимся тошнотой и рвотой, а также лица с общим истощением и кахексией. Основные интраоперационные различия между пациентами определяются исходной патологией. Церебральные опухоли ассоциируются с отеком и повышением ВЧД; следовательно, пациенты с опухолью мозга нуждаются в разумном ограничении жидкости: например, 1,5 л в день для женщин с массой тела 60 кг и 2 л в день для мужчин с массой тела 70 кг.
Цереброваскулярные операции ассоциируются с вазоспазмом, а потому кровоток является объектом основного внимания. Нормальный циркулирующий объем крови имеет важное значение для поддержанияперфузионного давления, и хотя для перфузии оптимально некотороеснижение гематокрита (приблизительно до 0,30), адекватное замещение коллоидами необходимо. Пациенты, подвергающиеся операции по поводу аневризмы, не нуждаются в ограничении жидкостей; действительно, некоторым из них назначается инфузия смеси высоко- и низкомолекулярных коллоидов (гемацел и геспан) вместе с кристаллоидами для улучшения перфузии, которая может быть ограниченной вследствие вазоспазма.
Дополнительная медикаментозная терапия
Помимо обычных анестетиков, следует подумать и о продолжении или даже дополнении специфической неврологической медикаментозной терапии. Пациенты с опухолью или некоторыми сосудистыми поражениями могут уже получать противосудорожную терапию (обычно фенитоин или карбамазепин), другим же может требоваться периоперативное назначение внутривенного фенитоина в зависимости от зоны операции. Пациенты, получающие высокие дозы стероидов, нуждаются в назначении дексаметазона во время и после операции; обычной является болюсная доза в 8-12 мг во время операции и 4 мг каждые 6 ч после. Антибиотики назначаются периоперативно всем пациентам; препаратом выбора часто является цефуроксим в дозе 1,5 г; при длительных операциях может потребоваться его повторное введение.
Мониторинг при нейрохирургической анестезии
Мониторинг следует начать до индукции; у пациентов с потенциальноопасной сердечно-сосудистой нестабильностью он включает инвазивный контроль состояния сосудов.
Электрокардиографический мониторинг и измерение кислородной сатурации наряду с неинвазивным мониторингом кровяного давленияимеют важное значение для всех пациентов.
Иногда желателен прямой контроль артериального давления через канюлю в лучевой артерии, которая устанавливается при местной анестезии перед проведением индукции; впрочем, у пациентов с острой ЧМТ, она можетбыть установлена раньше. Канюляция артерии в настоящее время проводится рутинно при всех внутричерепных операциях, при операциях в области шейного отдела позвоночника и в других ситуациях, когда возможны быстрые колебания кровяного давления. Это, кроме того, облегчает забор проб для исследования газов крови и КОС.