Измерение ЦВД производится в тех случаях, когда ожидается значительная кровопотеря, а также при операциях на задней черепной ямке и шейном отделе позвоночника, при которых возможно возникновение воздушной эмболии. В случае предполагаемой аспирации воздуха очень важна точная установка кончика катетера в правомпредсердии.
Температурный мониторинг (пищеводный или ректальный) проводится во многих случаях, особенно при длительных операциях. Насыщение кислородом и концентрация двуокиси углерода в конце выдоха постоянно контролируются у всех пациентов. Последний параметр чрезвычайно важен в отношении безопасности и качества нейрохирургической анестезии, так как изменения напряжения двуокиси углерода оказывают глубокое влияние на мозговой кровоток и внутричерепное давление.
Прекардиальный или пищеводный стетоскоп может использоваться для аускультации сердечных и дыхательных шумов, а также аномальных шумов, возникающих при воздушной эмболии. Пищеводный стетоскоп чаще применяется у детей.
Механизмы снижения внутричерепного давления
Методы, обычно применяемые для ограничения роста ВЧД или (в отдельных случаях) для его снижения, включают использование медикаментов, вентиляции и положения тела, а также дренирование. Применение диуретиков, таких как 10-20% маннитол или фуросемид, имеет своей целью снижение внутрисосудистого объема жидкости и последующее уменьшение продукции СМЖ. Прямое дренирование СМЖ осуществляется при люмбальной пункции либо при прямой пункции большой цистерны или боковых желудочков. Гиперкапния должна предотвращаться с помощью ИВЛ, в то время как умеренная гипервентиляция ведет к церебральной вазоконстрикции и уменьшению церебрального объема крови. Ингаляционные анестетики, такие как изофлюран, и другие вазодилататоры (например, нитропруссид натрия) следует применять с осторожностью, особенно до вскрытия черепа.
Плановая гипотензия
Хотя плановая гипотензия в прошлом была одним из важнейших элементов цереброваскулярной хирургии, в последние годы ее применение значительно сократилось в связи с укреплением мнения о наибольшейзначимости церебральной перфузии. Большинство операций по поводуаневризмы в настоящее время выполняется в условиях нормотензии; более того, если у пациента есть элементы церебрального вазоспазма, любая рефлекторная гипертензия должна быть поддержана. Воплощение этой концепции облегчается при одновременном использовании нимодипина.
Если требуется плановая гипотензия, выбор метода определяется предполагаемой длительностью вызванной гипотензии. Основным показанием служат иссечение и клипирование труднодоступных аневризм или артериовенозных мальформаций, когда низкое давление необходимо лишь на короткий период и препаратом выбора является нитропруссид натрия. Для уменьшения длительной и чрезмерной кровопотери (например, при операциях на спинном мозге) более пригодна умеренная гипотензия, индуцируемая возрастающей концентрацией изофлюрана или автономнымганглиоблокатором, таким как триметофан; при этом внимание должно быть направлено на перфузию, так как оксигенация спинного мозга также критически важна и чрезмерная гипотензия может привести к тромбозу передней спинальной артерии. Доза нитропруссида натрия должна быть ограничена 10 мкг/кг/мин (или 1,5 мг/кг за всю операцию). Тахифилаксия может иногда представлять проблему при применении нитропруссида натрия, в случае же использования триметафана она наблюдается значительно чаще.
4. Особые проблемы
Цереброваскулярные операции
Хотя основная доля в этой группе операций приходится на коррекцию аневризм, немалое значение имеют и операции по поводу артериовенозных мальформаций и интракраниальных-экстракраниальных анастомозов. Менингиомы формируются из аномальных кровеносных сосудов и склонны вызывать симптомы, скорее связанные с объемным процессом, нежели со специфическими сосудистыми поражениями. Тем не менее их чрезвычайная васкуляризованность в сочетании с трудным доступом может сделать тяжелое кровотечение и замещение кровопотери весьма существенным фактором. В настоящее время в цереброваскулярной хирургии отмечается тенденция к поддержанию нормального церебрального перфузионного давления во всех ситуациях, что в сочетании с применением нимодипина позволяет обеспечить адекватный мозговой кровоток. И хотя единственно необходимым мероприятием может быть заместительная жидкостная терапия, в промежуток времени (нередко продолжительный) между индукцией и инцизией иногда требуется умеренная периферическая вазоконстрикция эфедрином. После этого вызванная гипотензия применяется редко и идеальной перфузионной схемой для достижения оптимального гематокрита в 0,30 является инфузия коллоидов и кристаллоидов. Нимодипин взаимодействует с ингаляционными анестетиками (особенно с изофлюраном), усиливая их гипотензивные эффекты, поэтому может потребоваться временное прекращение нимодипиновой терапии при проведении индукции вплоть до начала операции. После операции лечение нимодипином продолжается в течение нескольких дней, пока не минует опасность возникновения вазоспазма, что часто имеет место при удалении артериовенозных мальформаций.
Кровь, попадающая в СМЖ в результате первичного кровоизлияния или во время операции, является исключительно сильным раздражителем. Ее присутствие может вызвать значительное повышение концентрации катехоламинов в плазме с соответствующей гипертензией и вазоспазмом. Сгусток крови в сильвиевом водопроводе приводит к обструкции циркуляции СМЖ и разобщенной гидроцефалии, для коррекции которой может требоваться временное дренирование желудочка или вентрикуло-перитонеальный шунт.
Питуитарные операции (гипофизэктомия)
Доступ к гипофизу осуществляется либо посредством лобно-височнойкраниотомии в случае большой супраселлярной опухоли, либо через нос или этмоидальный синус при поражениях меньшего объема. Не обходимость подобных операций обусловлена эндокринными отклонениями, такими как акромегалия (которая может быть вызвана аденомой), или последствиями гипофизэктомии, такими как несахарный диабет. Кроме того, удаление гипофиза может быть компонентом лечения гормонзависимых опухолей,таких как новообразования яичников или молочных желез; в таких случаях пациенты нередко бывают ослабленными, кахектичными и анемичными вследствие диссеминации карциномы.
Все, что требуется непосредственно перед операцией и во время ее проведения, - это заместительная терапия глюкокортикоидами; потребность в минералокортикоидах постепенно возрастает лишь в последующие несколько дней. Несахарный диабет может наблюдаться в ближайший послеоперационный период и требует коррекции вазопрессином до ликвидации дисбаланса.
У пациентов с акромегалией, которые подвергаются операции нагипофизе, могут возникать значительные трудности при интубации трахеи и обеспечении венозного доступа. При использовании перорального, назального или этмоидального доступа необходима тщательная защита дыхательных путей от аспирации крови и СМЖ, в частности тампонада глотки.
Установка и ревизия шунтов СМЖ
Пациентами, нуждающимися в наложении или ревизии вентрикуло-перитонеальных шунтов, в большинстве случаев являются дети с врожденной гидроцефалией, обычно вследствие spina bifida. Некоторым пациентам, особенно пожилым, требуется перманентное шунтирование после внутричерепного кровоизлияния или ЧМТ. Пациенты с сильно повышенным ВЧД, которое может сопровождаться сонливостью, тошнотой и рвотой с последующей дегидратацией, составляют группу, требующую особого внимания в отношении анестезии.
Может присутствовать и компенсаторная системная гипертензия, имеющая целью поддержание церебральной перфузии.
Ввиду риска аспирации может быть показана быстрая последовательная индукция; повышение ВЧД вследствие применения суксаметония имеет второстепенное значение. Во избежание дальнейшего роста ВЧД осуществляется контроль РaCO2 при помощи ИВЛ; по той же причине ингаляционные анестетики должны использоваться экономно. При первоначальном дренировании желудочка быстрое снижение давления СМЖ может привести к столь же быстрому падению АД, повышенный уровень которого для поддержания церебральной перфузии более не нужен. Для обеспечения быстрого восстановления объема циркулирующей жидкости в ответ на эту быструю, но временную гипотензию необходим адекватный венозный доступ.
Дистальный конец шунта обычно вводится интраперитонеально, особенно при повышенном риске инфицирования. Применение желудочково-предсердного шунта в значительной мере вытеснено из практики в связи с сопутствующими его установке аритмиями. При установке желудочково-предсердного шунта анестезиолога могут попросить помочь в подтверждении правильности положения дистального конца катетера, для чего необходимо промыть катетер физиологическим раствором и присоединить электрод ЭКГ для наблюдения за изменениями кривой в процессе продвижения катетера.
Устранение хронической боли
Для клинического снятия боли обычно проводится блокада периферических нервов, однако тяжелая, некупирующаяся боль иногда устраняется лишь с помощью дорсальной хордотомии или ризотомии. Оба метода включают ламинэктомию с обнажением спинного мозга на верхнегрудном уровне в положении больного лицом вниз, как при декомпрессивных операциях. Иногда пациенты бывают крайне ослабленными, поэтому их правильное позиционирование, исключающее компрессионные повреждения, имеет особое значение. Многие из них имеют автономную нейропатию, что обусловливает сердечно-сосудистую нестабильность. Неврологическая абляция сопровождается кратковременной, но интенсивной стимуляцией, поэтому адекватная анестезия и аналгезия особенно необходимы во время пересечения нерва.