Лечение невралгии тройничного нерва
Это крайне мучительное состояние обычно лечат медикаментозно - большими дозами карбамазепина.
Однако если побочные эффекты медикаментозной терапии становятсянеприемлемыми, осуществляется хирургическое разрушение тройничного ганглия. Разрушение ганглия достигается при высокочастотном воздействии или инъекции фенола или спирта. Все эти методы чрезвычайно болезненны и требуют общей анестезии. Применяемые в настоящее время методы предполагают анестезирование пациента на время радиологической идентификации ганглия, затем его пробуждение для подтверждения правильности положения иглы и повторное анестезирование для выполнения разрушения или нейролитической инъекции. Анестезия пропофолом и альфентанилом с использованием ларингеальной маски обеспечивает оптимальные условия. Если в процессе локализации ганглия происходит попадание в СМЖ, часто возникает тошнота, поэтому у пациентав положении на спине следует иметь в виду возможность рвоты.
Последние исследования в области лечения невралгии тройничного нерва продемонстрировали наличие сосудистой петли, сдавливающей тройничный нерв в задней черепной ямке. Для коррекции симптомов исключительно успешно применяются небольшая краниотомия и декомпрессия нерва; проблемы анестезии и операции в этой области освещены ниже.
Краниотомия задней черепной ямки
Показанием к операциям в области задней черепной ямки служат поражения мозжечка и четвертого желудочка. Кроме того, этот доступоблегчает операции в области большого затылочного отверстия и верхней части шейного отдела позвоночника.
В прошлом некоторые хирурги предпочитали сидячее положение пациента, так как оно обеспечивает прекрасный венозный отток, относительную гипотензию и великолепные условия для операции. У пациентов часто сохранялось спонтанное дыхание смесью с ингаляционным анестетиком, обычно трихлорэтиленом, так что наблюдение за изменениями характера дыхания позволяло контролировать продвижение хирурга к зоне респираторного центра четвертого желудочка. Это ставило перед анестезиологом ряд серьезных проблем. Пациент в положении сидя предрасположен к гипотензии, неизбежно приводящей к снижению церебральной перфузии. Серьезную потенциальную проблему представляет и воздушная эмболия, ибо пока череп открыт, многие костные вены остаются открытыми и, если венозное давление в этой точке ниже атмосферного,воздух может попасть в вены, что приведет к системной воздушной эмболии.
По этой причине положение сидя используется только при исключительных обстоятельствах, а операции на задней черепной ямке выполняются в положении «садовая скамейка»; при операциях в области шейного отдела позвоночника пациенты находятся в положении лицом вниз и поддерживаются специальными блоками. Хотя это нововведение снизило риск церебральной гипоперфузии и последующей гипоксии, воздушная эмболия остается потенциальной проблемой. Операционное поле, особенно при умеренном подъеме головного конца стола, остается выше уровня сердца, при этом окружающие вены структуры по-прежнему непозволяют венам спадаться.
5. Выявление и лечение воздушной эмболии
В основе ее выявления лежат бдительность и высокий уровень настороженности. Наиболее опасным периодом в отношениивозникновения воздушной эмболии является пересечение задних шейныхмышц и начало выполнения краниэктомии. При краниэктомии в области задней черепной ямки костный фрагмент обычно удаляется, в отличие от краниотомии с отведением костного лоскута. Хотя частота серьезной воздушной эмболии при этом гораздо ниже, чем при использовании сидячего положения, небольшие количества воздуха все же попадают в циркуляцию достаточно часто. Тяжесть проблемы зависит от объема попавшего в сосуды воздуха и от наличия увеличения пузырьков воздуха в присутствии закиси азота.
Основной практический метод выявления - мониторинг концентрации двуокиси углерода в конце выдоха, так как воздушное блокирование легочной циркуляции быстро приводит к снижению экскреции СО2 (обычно вместе с падением насыщения кислородом). Артериальное давление снижается, часто наблюдаются аритмии. Применение пищеводного стетоскопа позволяет выслушивать традиционный шум «мельничных жерновов» при большом количестве воздуха, однако это требует длительной аускультации.
Допплеровская эхография является, вероятно, наиболее точным методом раннего выявления (до выхода пузырьков из сердца), но она часто страдает от интерференции.
На практике при отказе от использования сидячего положения значительная воздушная эмболия наблюдается нечасто. Лечение состоит в предотвращении дальнейшего поступления воздуха: нужно информировать об этом хирурга, который немедленно зальет операционное поле физиологическим раствором; следует опустить головной конец стола и повысить венозное давление посредством компрессии яремных вен для увеличения внутригрудного давления. В идеальном случае воздух должен быть захвачен в правом предсердии при перемещении пациента в леволатеральное положение; при этом иногда возможна аспирация воздуха через центральный венозный катетер, обычно устанавливаемый при операциях на задней черепной ямке. До восстановления циркуляции иногдатребуются вазопрессоры; в некоторых случаях необходима полная сердечно-легочная реанимация.
анестезия нейрохирургический мозг внутричерепной
6. Восстановление после анестезии и послеоперационная аналгезия
Большинство пациентов пробуждаются как обычно, в конце операции в специальной нейрохирургической палате восстановления. Необходимоисключить гиперкапнию и гипоксемию, которые могут повысить ВЧД; церебральная податливость после хирургического вмешательства часто бывает критической, особенно после удаления объемного поражения или травматической гематомы.
Должна быть достигнута полная реверсия блокады, вызванной недеполяризующими мышечными релаксантами; разумное интраоперационное введение опиоидов избавляет от необходимости применения налоксона.
Возможно назначение доксапрама, хотя его побочные сердечно-сосудистые эффекты также повышают ВЧД. После обширных вмешательств или при высокой вероятности тяжелого отека может потребоваться плановаяпослеоперационная ИВЛ.
III. Анестезия при экстренных оперативных вмешательствах
Основным показанием к экстренной интракраниальной операции служит кровотечение в результате травмы, которое может усиливаться у пациентов, получающих антикоагулянты, включая ацетилсалициловую кислоту. Внутричерепные гематомы могут возникать экстрадурально, субдурально или интрацеребрально и нарастать быстро или медленно.
Многие пациенты, нуждающиеся в анестезии, находятся в бессознательном состоянии или имеют нарушения сознания и повышенную возбудимость в результате увеличения ВЧД и сдавления мозга. Метод поддержания анестезии такой же, как при плановых внутричерепных операциях, и включает внутривенное введение опиоида короткого действия, нейромышечную блокаду векурониумом c ИВЛ иPCO2 4 кПа, которымпредшествует экстренная интубация с применением суксаметония во избежание регургитации и ретенции СО2 у пациентов с потенциальнополным желудком и повышенным ВЧД. Хотя было установлено, что при нормальном мозге суксаметоний повышает ВЧД, его действие в неосложненной ситуации не столь определенно; гораздо важнее то, что риск аспирации значительно перевешивает опасность преходящего повышения ВЧД.
Если пациент находится в бессознательном состоянии, начальная потребность в анестезии может быть небольшой. Декомпрессия внутричерепной гематомы через фрезевые отверстия раньше часто проводилась при местной анестезии. Этот метод лечения впоследствии былвытеснен полной краниотомией с эвакуацией гематомы, так как принеобходимости костный лоскут может быть удален либо оставлен в свободном («флотирующем») состоянии, что обеспечивает проведение декомпрессии в случае выраженного отека. Фрезевые отверстия обычно накладываются под местной анестезией при диагностике и лечении хронических суб- и экстрадуральных гематом.
По мере декомпрессии мозга уровень сознания иногда значительно повышается, что может потребовать углубления анестезии дляпредотвращения пробуждения пациента. Необходимо избегать применения длительно действующих опиоидных анальгетиков, так как онимогут маскировать глазные симптомы и уровень сознания, которыеиспользуются для оценки прогрессирования церебральной травмы впослеоперационный период. Практически у всех пациентов с травмойголовы проводится экстренное КТ-сканирование как компонент первоначального лечения. Для этой процедуры многие пациенты подвергаются трахеальной интубации и ИВЛ; впоследствии они анестезируются и переводятся в операционную для проведения декомпрессии мозга. Необходимо помнить, что при увеличении внутричерепной гематомы, скорость ее нарастания имеет чрезвычайно важное значение для предотвращения или минимизации повреждения мозга. Хотя для достижения безопасной анестезии следует уделить достаточно времени, излишние задержки недопустимы, ибо они могут серьезно повлиять на общий результат декомпрессии и изменить течение восстановления.
Выбор метода поддержания анестезии в определенной степени зависит от того, какое решение принято: пробуждать пациента сразу же после операции (обычно рассматривается как приемлемое только в случае острой экстрадуральной гематомы у молодого пациента) или проводить плановую послеоперационную ИВЛ в течение 24 ч. В первом случае применимы обычные условия, упоминавшиеся выше для плановых нейрохирургических вмешательств, во втором - введение опиоида короткого действия и нейромышечная блокада помогут предотвратить повышение ВЧД у интубированного пациента, особенно при его переводе в отделение интенсивной терапии или при его транспортировке реанимобилем в другой госпиталь.