IV. Принцип и алгоритм проведения анестезиологического пособия
1. Введение в наркоз: индукция «быстрой последовательности»
1) Анестетики (один из перечисленных):
· Тиопентал натрия 4-5 мг/кг,
· Пропофол 2-3 мг/кг,
· Сибазон 0,1-0,12.
2) Анальгетики: фентанил 5 мкг/кг.
3) Лидокаин 1-1,5 мкг/кг не менее, чем за 3´ до интубации.
2. Миорелаксация:
1) Прекураризация: ардуан 1 мг,
2) Интубация: дитилин 1-1,5 мг/кг
3. Поддержание анестезии:
1) Анестетики:
· Тиопентал натрия 4-5 мкг/кг/ч,
· Пропофол 5-10 мкг/кг/ч,
· Сибазон 0,08-0,12 мкг/кг/ч.
2) Анальгетики: фентанил 5-10 мкг/кг/ч.
На этапах вмешательства до разреза твёрдой мозговой оболочки характерно повышение ВЧД и АД на фоне гиповолемии.
Коррекция повышенного ВЧД:
1) Маннитол 0,25-0,5 г/кг в виде струйной инфузии,
2) Р-р хлорида натрия 10% - 50-100 мл болюсно,
3) Гипервентиляция.
Гемодинамическая поддержка:
1) Жидкостная ресуституция, назначение вазопрессоров при гипотонии.
2) Коррекция повышенного АД:
· Адекватная анестезия и анальгезия,
· Если САД ≥ВО, то вводят α,β-блокаторы, сульфат магния,
· На фоне использования маннитола – интенсивная инфузионная терапия для поддержания нулевого или умеренного баланса жидкостей.
После вскрытия твёрдой мозговой оболочки возможно резкое снижение ВЧД; на фоне гиповолемии возможно резкое снижение АД до критического уровня.
Гемодинамическая поддержка:
· До вскрытия твёрдой мозговой оболочки должна быть катетеризирована центральная вена, а при наличии кровотечения – периферическая. Заранее должен быть готов раствор с вазопрессорами.
· Коррекция пониженного АД должна проводится максимально быстро.
· МОД необходимо уменьшать до уровня умеренной гипервентиляции или нормовентиляции (100-120 мл/кг/мин).
V. Методика анестезиологического пособия института им. А.Л. Паленова
Методика института А.Л.Паленова основана на фармакологическом «моделировании» опиатной и адренергической антиноцицептивных стресс-лимитирующих систем и апробирована на группе нейрохирургических больных.
Премедикация
Накануне: седуксен или сибазон 5-10 мг,
димедрол 10-20 мг;
За 30-40´: атропин 0,5-1 мг,
промедол 20мг,
димедрол 10-20 мг.
Если больной получал клофелин, то он должен его получать до последнего предоперационного дня.
Вводный наркоз
Р-р фентанила 0,005% - 2-4 мл в/м,
Р-р тиопентала натрия 1% - 300-800 мг в/в,
МР ДПТД - 20 мг в/в, через 60 секунд – остальное.
Поддержание анестезии
ИВЛ: N2O:O2 = 2:1
В/в капельно: р-р хлорида натрия 0,9% - 500 мл
+
р-р фентанила 0,005% - 10 мл (500 мкг)
+
Р-р клофелина 0,01% - 2 мл (0,2мг).
Средняя скорость введения полученного раствора: 2,3-3,5 мл/кг/ч.
При этом: фентанил - 2,25-3,5 мг/кг/ч,
клофелин – 0,75-1,05 мг/кг/ч.
Одного флакона хватает на 120-180´. Достигнутый уровень нейровегетативной стабилизации держится 40-90´.
Если используется 2-й флакон, то скорость введения должна быть в 2 раза меньше.
Для ИТТ используется другая периферическая вена.
Если нет надёжной нейровегетативной блокады, то дополнительно фракционно вводят каждые 20-40 мин 2-4 мл фентанила в/м.
Уровень артериальной гипотензии, формирующийся при сочетанном введении наркотического анальгетика и α2-агониста центрального действия, оптимален с точки действия сохранности адекватности мозгового кровотока.
Миоплегия
МР АДТД: тубарин 0,3 мг/кг или ардуан 002-0,03 мг/кг.
Последующие дозы 1/2 или 1/3 от первоначальной.
ИВЛ: гипервентиляция(25% от должного МОД).
PaCO2: 30-36 мм Hg в капле крови.
VI. Выбор анестезиологического обеспечение операций на сонных артериях
Больным с диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения» выполнялась каротидная эндартеректомия под внутривенным наркозом с ИВЛ эндотрахеальным методом. Возраст пациентов колебался от 56 до 70 лет ( средний – 62,3±0,7 лет). Больные распределялись на три группы в зависимости от варианта анестезиологического обеспечения оперативного вмешательства, которые не отличались полом, возрастом, наличием сопутствующей патологии, степенью стеноза оперированной внутренней сонной артерией (ВСА) (таб.1).
Таблица 1.Характеристика обследованных больных
| Группы | I группа | II группа | III группа |
| Количество больных | 38 | 36 | 29 |
| ПолМужчины/женщины | 344 | 315 | 263 |
| Средний возраст, годы | 61,35±1,22 | 62,48±1,19 | 63,4±1,25 |
| P(возраст) | P1-2=0,32 | P2-3=0,34 | P1-3=0,2 |
В первой группе (n=38) в качестве гипнотического компонента анестезиологического обеспечения использовался тиопентал натрия. Для индукции использовалось болюсное введение препарата в дозе 3-3,5 мг/кг, для поддержки анестезии постоянная внутривенная капельная инфуции препарата в дозе 10-12 мг/кг/ч.
Вторую группу составляли больные (n=36), которым анестезиологическое обеспечение операции было проведено при помощи пропофола. Для вводного наркоза применялось болюсное введение препарата в дозе 2 мг/кг, поддержка анестезии проводилась при помощи его внутривенной капельной инфузии в дозе 6-7,5 мкг/кг/ч. В третьей группе (n=29)на фоне анестезиологического обеспечения с использованием тиопентала натрия за 10-15 минут до хирургической окклюзии ВСА начиналась внутривенная капельная инфузия перфторана (ПФ) в дозе 3 мл/кг. Скорость инфузии препарата в начале составляла 30 капель в минуту, непосредственно перед окклюзией увеличивалась до 60.
Диагностический комплекс обследования включал неврологический осмотр, инструментальные и лабораторные исследования. На основании неврологического обследования согласно классификации ВОЗ и Е.В.Шмидта были отобраны пациенты, которые перенесли ОНМК. С целью получения количественной характеристики тяжести исходного состояния и динамики неврологического дефицита использовалась шкала Hachinsky. Для диагностики степени поражения сосудов головного мозга и оценки коллатерального кровообращения использовалась тотальная церебральная ангиография. Степень стеноза ВСА определялся по методике NASCET. Концентрацию молочной кислоты определяли методом Marbach в модификации И.Ю. Асташенковой, пировиноградной кислоты – энзимным методом по В.Г. Колб и В.С. Камышниковым. Расчитывался лактат-пируватный коэффициент (ЛПК), «избыток лактата». Уровень глюкозы в крови определяли глюкозооксидазным методом на анализаторе глюкозы «Эксан-Г». Уровень газов крови определялся на анализаторе CHIRON 238 (BayerDiagnostics) сразу после забора венозной и артериальной крови.
Выводы
1. К нейрохирургическим вмешательствам относятся плановые и экстренные операции на центральной нервной системе, ее сосудах и системе спинномозговой жидкости, а также на окружающих костных структурах (череп и позвоночник).
2. Важное значение в нейроанестезиологии имеют поддержание церебрального перфузионного давления и улучшение хирургического доступа путем минимизации кровопотери, а также предотвращение увеличения объема и отечности тканей ЦНС.
3. Основные принципы анестезиологического обеспечения нейрохирургических вмешательств предполагают достижение надежной и легкоуправляемой анестезии без отрицательного воздействия на внутричерепное давление, мозговой кровоток и системную гемодинамику, а также создание антигипоксической защиты мозга от локальной или общей его ишемии.
4. Проведение анестезии в нейрохирургии требует учета как специфических факторов, определяющих функционирование головного и спинного мозга (размеры и локализация патологического очага, церебро-васкулярная реактивность и мозговой кровоток, внутричерепные объем и давление и т.д.), так и оценки общего статуса больного (систем дыхания, кровообращения и пр.).
5. В качестве основных стратегических задач анестезиолога называют создание благоприятных условий для работы хирурга («мягкий» мозг), всесторонняя защита структур ЦНС, стремление максимально сократить зону вторичного повреждения, уменьшить интенсивность эфферентного потока, предотвратить чрезмерную активацию функциональных систем, а также профилактика и лечение осложнений и побочных эффектов, связанных с действиями хирурга и анестезиолога.
6. Создание благоприятных условий для действий хирурга решается за счет поддержание адекватного уровня перфузионного давления (ПД) на всех этапах операции и общей анестезии, минимального воздействия на ауторегуляторные механизмы МК, снижения метаболической активности клеток мозга.
7. Поддержание достаточного уровня мозговой перфузии является основным гарантом сохранения морфологической и функциональной целостности нейронов в любых патологических условиях. При этом для предупреждения развития отека и набухания мозга значения ПД должны соизмеряться с кислородными и метаболическими потребностями церебральной ткани, регионарными условиями кровоснабжения зон поражения.
Литература
1. Руководство по анестезиологии и реаниматологии. Под ред. Полушина Ю.С. Санкт-Петербург, 2004. – 919с.
2. Руководство по анестезиологии. Под ред. Эйткенхед А.Р., Смит Ж. Медицина, 1999. – 540с.
3. Дудукина С.А. Состояние адаптационных механизмов и выбор метода анестезиологического обеспечения операций на сонных артериях. Автореферат. Днепропетровск, 2006.
4. Лекции проф., д.мед.н. Мальцевой Л.А.