МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Днепропетровская государственная медицинская академия
Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии
Заведующий кафедрой: д.мед.н., проф. Кобеляцкий Ю.Ю.
Реферат
на тему: «Особенности обезболивания в нейрохирургии»
Выполнил:
врач-интерн 1-го года обучения
Буроминская Анна Сергеевна
Руководитель:
д.мед.н., проф. Мальцева Л.А.
Днепропетровск – 2009
Содержание
Введение
I. Прикладная анатомия и физиология
1. Спинномозговая жидкость
2. Внутричерепное давление
3. Мозговой кровоток
4. Метаболизм мозга
5. Влияние кислорода и двуокиси углерода на МК
II. Анестезия при плановых оперативных вмешательствах
1. Общие принципы
2. Предоперационная оценка и премедикация
3. Влияние препаратов и анестезиологических методов
4. Особые проблемы
5. Выявление и лечение воздушной эмболии
6. Восстановление после анестезии и послеоперационная аналгезия
III. Анестезия при экстренных оперативных вмешательствах
IV. Принцип и алгоритм проведения анестезии
V. Методика анестезии института им. А.Л.Паленова
VI. Выбор анестезиологического обеспечения операций на сонных артериях
Выводы
Литература
Введение
К нейрохирургическим вмешательствам относятся плановые и экстренные операции на центральной нервной системе, ее сосудах и системе спинномозговой жидкости, а также на окружающих костных структурах (череп и позвоночник). Почти во всех случаях необходима общая анестезия. Кроме обычных деталей, которым уделяется большое внимание в общей анестезиологической практике, жизненно важное значение в нейроанестезиологии имеют поддержание церебрального перфузионного давления и улучшение хирургического доступа путем минимизации кровопотери, а также предотвращение увеличения объема и отечности тканей ЦНС.
Основные принципы анестезиологического обеспечения нейрохирургических вмешательств предполагают достижение надежной и легкоуправляемой анестезии без отрицательного воздействия на внутричерепное давление (ВЧД), мозговой кровоток (МК) и системную гемодинамику, а также создание антигипоксической защиты мозга от локальной или общей его ишемии. Проведение анестезии в данном случае требует учета как специфических факторов, определяющих функционирование головного и спинного мозга (размеры и локализация патологического очага, церебро-васкулярная реактивность и МК, внутричерепные объем и давление и т.д.), так и оценки общего статуса больного (систем дыхания, кровообращения и пр.). В своей работе анестезиолог должен исходить как из общепринятых подходов, используемых в современной анестезиологии, так и их специфических дополнений, продиктованных частными особенностями нейроанестезиологической практики.
I. Прикладная анатомия и физиология
Череп является ригидной закрытойкоробкой. Исключение в этом отношении составляют новорожденные и дети раннего возраста (дозарастания родничков). Череп содержит мозг, снабжающую егокровь и СМЖ, и увеличение пространства, занимаемого одним изэтих компонентов, требует компенсаторного уменьшения объема остальных. Нарушение этого механизма приводит к росту внутричерепного давления. В норме вес мозгасоставляет приблизительно 1400 г, а общий внутричерепной объем СМЖ и крови- 100 и 150 мл соответственно. Наиболее важные факторы, влияющие на внутричерепной объем и, следовательно, на давление: для мозга - церебральные опухоли, кисты и абсцессы; для сосудистой системы -травматические гематомы и вазодилатация, вызываемая повышенным PaCO2; Для СМЖ - обструкция нормальной циркуляции, ведущая к гидроцефалии.
1. Спинномозговая жидкость
Головной и спинной мозг окружен тремя менингеальными оболочками: мягкой, паутинной и твердой. Первая прилегает непосредственно к мозгу, между ней и паутинной оболочкой образуется субарахноидальное пространство, содержащее циркулирующую СМЖ. На определенных участках мозга это пространство увеличивается, образуя желудочки, которые содержат как СМЖ, так и зоны ее секреции – хориоидальные сплетения. СМЖ циркулирует в субарахноидальном пространстве, омывая головной и спинной мозг, и реабсорбируется арахноидальными ворсинками, лежащими в верхнем сагиттальном синусе на поверхности мозга. Беспрепятственная циркуляция СМЖ имеет жизненно важное значение, так как обструкция отверстий, ведущих к желудочкам (и от них) или к сильвиеву водопроводу, обусловливает локальное накопление СМЖ и гидроцефалию. Объем СМЖ нормального взрослого составляет 120 мл, из которых около 50 мл находятся в субарахноидальном пространстве спинного мозга. По своему составу она напоминает лишенную белка плазму; скорость ее образования составляет 0,3-0,5 мл/мин. Функции СМЖ включает амортизацию движений черепа и омывание определенных участков мозга жидкостью, способной изменять концентрацию ионов (калия, натрия и бикарбоната). Изменения концентрации бикарбоната СМЖ посредством хеморецепторов ответственны за изменение частоты и объема дыхания. Некоторые препараты проходят в СМЖ, другие же - нет, что связано с селективной секрецией, лежащей в основе ее формирования. Нормальное давление СМЖ в положении пациента лежа составляет приблизительно 120 мм H2O.
2. Внутричерепное давление
При нормальной податливости мозга внутричерепное давление составляет 100-150 мл Н2О в горизонтальном положении. В положении стоя ВЧД вначале падает, но затем (вследствие снижения реабсорбции) возвращается к норме. ВЧД прямо связано с внутригрудным давлением и в норме имеет респираторные колебания. Оно повышается при кашле, напряжении и положительном давлении в конце выдоха. В случае снижения податливости мозга небольшие изменения церебрального объема приводят к значительным изменениям внутричерепного давления; такие критические изменения могут провоцироваться анестетиками (например, галотаном, изофлюраном и нитропруссидом натрия), повышением PaCO2и изменением положения тела, а также операцией или травмой.
3. Мозговой кровоток
Мозг кровоснабжается четырьмя основными артериями - внутренними сонными и позвоночными; последние, соединяясь, образуют базилярную артерию. В области основания мозга эти артерии анастомозируют, образуя виллизиев круг, от которого далее отходят передняя,средняя и задняя мозговые артерии. Благодаря данным анастомозам мозг способен выжить при окклюзии одной или даже двух из этих основных артерий. В нормальных условиях мозг получает около 15% сердечного выброса, что находит отражение в интенсивности мозгового кровотока - 50 мл на 100 г ткани (или 600- 700 мл/мин). Церебральная циркуляция способна поддерживать постоянный мозговой кровоток в диапазоне среднего артериального давления от 60 до 140 мм рт. ст. с помощью механизма ауторегуляции. Он осуществляется при первичной миогенной реакции,заключающейся в локальном изменении диаметра кровеносного сосуда в ответ на изменения трансмурального давления. Выше и ниже этих пределов (или при травматизации мозга) ауторегуляция нарушается или отсутствует; в этом случае мозговой кровоток прямо связан с церебральным перфузионным давлением (ЦПД). Помимо острых внутричерепных заболеваний и травмы, этот эффект проявляется в связи с церебральной гипоксией и гиперкапнией. При снижении ЦПД вследствие системной гипотензии или увеличения ВЧД мозговой кровоток поддерживается до того момента, покаВЧД не превысит 30-40 мм рт.ст. Рефлекс Кушинга повышает ЦПД в ответ на такое возрастание ВЧД, вызывая рефлекторную системную гипертензию и брадикардию, несмотря на эти компенсаторные механизмы, также приводящие к росту ВЧД. Во время лечения закрытой черепно-мозговой травмы, когда мониторируются и ВЧД, и среднее артериальное давление, при пограничных значениях мозговой перфузии жизненно необходим контроль результирующих ЦПД посредством вазопрессорной терапии, так как даже кратковременное отсутствие мозгового кровотока может привести к локальной или глобальной ишемии с инфарктом соответствующих участков мозга.
Геморрагическая гипотензия, связанная с избыточной активностью симпатической нервной системы, ведет к утрате ауторегуляции при значениях ЦПД, превышающих норму, в то время как применение вазодилататоров для гипотензии смещает кривую влево, поддерживая кровоток при более низком уровне перфузионного давления. Вазодилататоры также изменяют свое действие, так что с помощью нитропруссида натрия ауторегуляция сохраняется при более низких уровнях ЦПД, чем в случае применения триметафана.
Активность церебрального метаболизма также изменяет церебральный кровоток; связанное с судорогами повышение электрической активности вызывает увеличение молочной кислоты и других метаболитов-вазодилататоров. Вместе с возрастанием СО2 , которое опосредуется, вероятно, изменением рН СМЖ, это вызывает повышение
мозгового кровотока. Напротив, угнетение церебрального метаболизма
вместе с вызванной или случайной гипотензией снижает мозговой кровоток.
4. Метаболизм мозга
Общее количество энергии, потребляемой мозгом, относительно постоянно (будь то во сне или в бодрствующем состоянии) и составляет приблизительно 20% потребления кислорода в покое, или 50 мл/мин. Мозговой метаболизм зависит от доставки глюкозы системой мозговой циркуляции, так как в мозге нет запасов метаболических субстратов.
Это основная причина того, что мозг может выдерживать лишь очень короткий период гипоперфузии или остановки кровообращения, после чего происходят необратимые нейрональные повреждения. Мозг также метаболизирует аминокислоты, такие как глутамат, аспартат и гамма-аминобутировая кислота, с выбросом и последующей инактивацией нейротрансмиттеров. Энергопродукция мозга прямо связана с потреблением им кислорода; активность мозгового метаболизма в отношении кислорода