жалоба заболевание скорый помощь
5. Болезни системы кровообращения
Правила постановки диагноза при ИБС:
Классификация ИБС ВОЗ с дополнениями ВКНЦ, 1984 год:
1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)
o Внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией
o Внезапная коронарная смерть (летальный исход)
2. Стенокардия
o Стенокардия напряжения
- Впервые возникшая стенокардия напряжения
- Стабильная стенокардия напряжения с указанием функционального класса
o Нестабильная стенокардия (в настоящее время классифицируется по Браунвальду)
o Вазоспастическая стенокардия
3. Инфаркт миокарда
4. Постинфарктный кардиосклероз
5. Нарушения сердечного ритма
6. Сердечная недостаточность
Функциональные классы стабильной стенокардии напряжения:
1й функциональный класс– боль возникает при чрезмерной физической нагрузке, то есть для возникновения боли требуются непривычные физические усилия: длительный интенсивный бег, подъем и перенос больших тяжестей .
2 – боль возникает при повышенной физической нагрузке, то есть привычной нагрузке: бег, подъем по лестнице, интенсивная ходьба.
3 – боль возникает при обычной физической активности: ходьба, подъем по лестнице на 1 этаж.
4 – боль возникает при минимальной физической активности и в покое.
При инфаркте миокарда диагноз устанавливают с указанием даты возникновения (до 28 сут): локализация (передняя стенка, передневерхушечный, переднебоковой, переднесептальный, диафрагмальный, нижнебоковой, нижнезадний, нижнебазальный, верхушечнобоковой, базальнолатеральный, верхнебоковой, боковой, задний, заднебазальный, заднебоковой, заднесептальный, септальный, ПЖ);
первичный, рецидивирующий (от 3 до 28 сут), повторный (отмечать размеры и локализацию необязательно, если возникают трудности в ЭКГ-диагностике); с наличием патологического зубца Q, без патологического зубца Q, субэндокардиальный, трансмуральный.
Примеры формулирования диагнозов:
· ИБС: стабильная стенокардия напряжения II ФК. НК I
· ИБС: стабильная стенокардия напряжения IV ФК. Стенокардия покоя. Постинфарктный кардиосклероз (Q-ИM передней стенки ЛЖ — 23.05.1999). Хроническая аневризма ЛЖ. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. НК IIБ.
· ИБС: нестабильная стенокардия (прогрессирующая 20.12.06) III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (2.06.1998). НК I.
· ИБС: безболевая форма. Желудочковая экстрасистолическая аритмия. НК 0.
· ИБС: острый ИМ с зубцом Q (трансмуральный) передневерхушечного отдела ЛЖ (5.07.2006). Острая левожелудочковая недостаточность.
· ИБС: острый повторный ИМ (13.02.2006). Постинфарктный кардиосклероз (ИМ с зубцом Q передней стенки ЛЖ — 23.03.2002). Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (пароксизм 13.02.2006, тахисистолическая форма). НК IIА.
· ИБС: острый ИМ с зубцом Q заднебазального и диафрагмального отделов ЛЖ (18.05.2006). Острая AV-блокада (II степени — 18.05.2006–20.05.2006; III степени — 6.06.2006–9.06.2006). Синдром Дресслера (30.05.2006).Рецидивирующий ИМ (в зоне поражения — 5.06.2006).Временная электрокардиостимуляция (6.06.2006–9.06.2006).НКI.
· Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Стенокардия напряжения, III функциональный класс (ФК). Стенокардия покоя. Атеросклеротический кардиосклероз.
Шумы и тоны сердца.
Шумы возникают при сужении отверстия, через которое протекает кровь, и при увеличении скорости кровотока. Такие явления могут быть обусловлены учащением сердечных сокращений или уменьшением вязкости крови.
Сердечные шумы разделяются на шумы, образующиеся внутри самого сердца (внутрисердечные), и шумы, возникающие вне сердца (внесердечные, или экстракардиальные).
Внутрисердечные шумы чаще всего возникают в результате поражения клапанов сердца, при неполном смыкании их створок во время закрытия соответствующего отверстия или же при сужении просвета последнего.
Шум, возникающий во время систолы, т. е. между первым и вторым тоном, называется систолическим, а во время диастолы, т. е. между вторым и следующим первым тоном, — диастолическим. Следовательно, систолический шум по времени совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии, а диастолический — с большой паузой сердца.
Органический внутрисердечный шум, обусловленный приобретенными пороками сердца, может быть систолическим (при недостаточности двух- и трехстворчатого клапанов, сужении устья аорты) и диастолическим (при сужении левого и правого предсердно-желудочковых отверстий, недостаточности клапана аорты). Разновидностью диастолического шума является пресистолический шум. Он возникает при митральном стенозе в связи с усилением тока крови через суженное отверстие в конце диастолы при сокращении левого предсердия. Если над одним из клапанов или отверстий выслушиваются два шума (систолический и диастолический), то это говорит о комбинированном пороке, т. е. о недостаточности клапана и сужении отверстия.
Тоны сердца — звуковое проявление механической деятельности сердца, определяемое при аускультации как чередующиеся короткие (ударные) звуки, которые находятся в определенной связи с фазами систолы и диастолы сердца.
I тон выслушивается как достаточно интенсивный звук над всей поверхностью сердца. Максимально он выражен в области верхушки сердца и в проекции митрального клапана. Основные колебания I тона связаны с закрытием атриовентрикулярных клапанов; участвуют в его образовании и движениях других структур сердца. Ослабление I тона может быть связано со снижением сократительной функции мышцы сердца при инфаркте миокарда, миокардите, но особенно резко оно выражено при недостаточности митрального клапана (тон может практически не выслушиваться, замещаясь систолическим шумом). Хлопающий характер I тона (повышение и амплитуды, и частоты колебаний) чаще всего определяется при митральном стенозе, когда он обусловлен уплотнением створок митрального клапана и укорочением их свободного края при сохранении подвижности. Очень громкий («пушечный») I тон возникает при полной атриовентрикулярной блокаде в момент совпадения по времени систолы независимо от сокращающихся предсердий и желудочков сердца.
II тон также выслушивается над всей областью сердца, максимально — на основании сердца: во втором межреберье справа и слева от грудины, где его интенсивность больше, чем I тона. Происхождение II тона связано в основном с закрытием клапанов аорты и легочного ствола. Громкость II тона при его аускультации над аортой и легочным стволом примерно одинакова; если она преобладает над каким-либо из этих сосудов, говорят об акценте II тона над этим сосудом. Ослабление II тона связано чаще всего с разрушением створок аортального клапана при его недостаточности или с резким ограничением их подвижности при выраженном аортальном стенозе. Усиление, а также акцент II тона над аортой возникает при артериальной гипертензии в большом круге кровообращения, над легочным стволом — при гипертензии малого круга кровообращения.
Ill тон — низкочастотный — воспринимается при аускультации как слабый, глухой звук. На ФКГ определяется на низкочастотном канале, чаще у детей и спортсменов. В большинстве случаев он регистрируется на верхушке сердца, и его происхождение связывают с колебаниями мышечной стенки желудочков вследствие их растяжения в момент быстрого диастолического наполнения. От III тона отличают так называемый тон открытия митрального клапана — патогномоничный признак митрального стеноза. Наличие второго тона создает аускультативную картину «ритма перепела». Патологический III тон появляется при сердечной недостаточности и обусловливает прото- или мезодиастолический ритм галопа.
IV тон — предсердный — связан с сокращением предсердий. Патологически усиленный IV тон обусловливает при аускультации пресистолический ритм галопа. Слияние III и IV патологических тонов при тахикардии определяют как «суммационный галоп».
6. Болезни органов дыхания
Дыхательная недостаточность:
1 степень-одышка возникает при повышенной физической нагрузке, которую ранее больной переносил хорошо;
2 степень-одышка при обычных для данного больного физических нагрузках;
3 степень- одышка возникает при малых физических нагрузках или в покое.
Одышка может быть объективной (учащается дыхание, изменяется его глубина), субъективной (например, при невропатии больной может испытывать чувство нехватки воздуха, а объективных проявлений одышки нет), инспираторной (затруднен вдох) или экспираторной (затруднен выдох) либо смешанной (затруднены и вдох и выдох).
Затрудненный вдох наблюдается вследствие сдавления крупных дыхательных путей (гортань, трахея, крупные бронхи) опухолью, при закрытии их просвета инородными телами.
Затрудненный выдох встречается в случае бронхиальной астмы, эмфиземы легких и др.
Смешанная одышка бывает при ряде острых и хронических заболеваний органов дыхания.
Одышка может быть еще обусловлена поражением сердечно-сосудистой системы.
Резко выраженная, внезапно возникшая одышка носит название удушья. Оно наблюдается при пневмотораксе, эмболии легочной артерии, отеке легких, при остром отеке голосовых связок. Удушье, возникающее приступами, начинающееся внезапно и проявляющееся резко выраженной экспираторной одышкой, характерно для бронхиальной астмы, а смешанной одышкой — для сердечной. Такой больной занимает вынужденное положение (сидит на постели, опираясь руками - ортопноэ).
Перкуссия лёгких:
У здорового человека в симметричных участках грудной клетки при одинаковой силе перкуторного удара определяется одинаковый по звучности ясный легочный звук.
Укорочение и притупление перкуторного звука свидетельствует об уменьшении воздушности лёгочной ткани. Это имеет место при пневмониях, когда альвеолы заполнены экссудатом, при инфаркте лёгкого, при спадени участка лёгкого (обтурационный ателектаз), при наличии в лёгком полости, наполненной экссудатом.