39. Первичный травматический вывих плеча слева.
Statuslocalis: Вынужденное неправильное положение левого плеча, деформация области левого плечевого сустава, удлинение в области дельтовидной мышцы, западание. Смещенный суставной конец кости пальпируется ниже плечевого сустава, в подмышечной впадине слева. Активных движений нет, при пассивных движениях резкая боль, пружинящая фиксация.
40. Термический ожог 1-2 степени левого бедра (3%).
Statuslocalis: В средней трети передней области левого бедра гиперемия кожных покровов, единичные (3) пузыри с прозрачным содержимым. Площадь поражения по ладонному методу около 3 %. Чувствительность кожи сохранена.
12. Констатация трупа.
Местоположение. Тело мужчины (женщины) находится на полу (на кровати) в положении лежа на спине (животе) головой к окну, ногами к двери, руки – вдоль туловища (Положение трупа может быть различным (на полу, на земле, кровати и т.д.). Под позой трупа понимают нахождение его лежа (вверх или вниз лицом, на боку), сидя или вертикально. В отдельных случаях поза трупа бывает характерной для отдельного вида смерти (например - переохлаждение, повешение). В случае криминала описывают предметы, находящиеся на трупе или под ним: следует изучить и описать только те предметы, которые лежат на самом трупе или соприкасаются с ним. В первую очередь имеются в виду предметы (орудия), которыми наносились повреждения: камень, палка, молоток, петля и т.д. некоторые предметы могут находиться в самом трупе (кляп во рту, нож в ране). Извлечение их недопустимо. При описании необходимо точно указать наименование предмета, его положение по отношению к трупу, наличие на нем каких-либо загрязнений. При обнаружении под трупом или рядом с ним рвотных масс, луж крови и т.п. указывают их локализацию по отношению к определенной части тела трупа, размеры, вид, цвет. Состояние и положение одежды и обуви на трупе: ее целость, загрязнения, наложения, помарки, состояние застежек и петель, наличие следов похожих на кровь или же выделения. Особые приметы: рубцы, татуировки, родимые пятна, физические недостатки и пр. - описывается их размер, цвет, локализация, для татуировок - дополнительно дается описание. Характер ранних трупных изменений и наличие поздних трупных изменений: (гниение, мумификация, жировоск, торфяное дубление и пр.). Наличие насекомых и их личинок на теле и одежде (место наибольшего скопления и их характер). Наличие повреждений на теле трупа, их локализация, форма, особенности краев, характер наложений, включения, потеки, похожие на кровь.).
Анамнез. Тело было обнаружено в таком состоянии сыном (соседкой) /Ф. И. О./ в 00 час. 00 мин. Родственниками (соседями) проводились реанимационные мероприятия (если проводились) в объеме: /перечислить что проводилось и когда/. Со слов сына (соседки) страдал: /перечень хронических заболеваний/. Что использовал для лечения. Указать дату и время последнего обращения за медицинской помощью, если таковое было в течение последних 7-10 дней.
Осмотр.
a. Кожа. Цвет. Температура. Кожные покровы бледные (сероватого оттенка – мертвенно бледные, цианотичные). Холодные (теплые) на ощупь. Наличие загрязнений на коже и одежде. Кожные покровы вокруг рта загрязнены рвотными массами (кровью).
b. Трупные пятна. Расположение. Фаза развития. Цвет. Трупные пятна в области крестца и лопаток в стадии /гипостаза/ (полностью исчезают при надавливании или /диффузии/ (бледнеют, но полностью не исчезают при надавливании) или /имбибиции/ (при надавливании не бледнеют).
c. Трупное окоченение. Выраженность. Группы мышц. Трупное окоченение слабо выражено в мышцах лица. В других группах мышц признаков трупного окоченения нет.
(Трупные пятна. Для решения по трупным пятнам вопросов давности наступления смерти, перемещения трупа и других необходимо представлять процессы развития трупных пятен. Трупные пятна в своем развитии проходят три стадии: гипостаз, диффузия и имбибиция. Для определения стадии развития трупных пятен используют следующий прием: надавливают на трупное пятно, если в месте давления трупное пятно полностью исчезает или хотя бы бледнеет, то замеряют время, через которое первоначальный цвет восстанавливается.
Гипостаз — стадия, на которой кровь опускается в нижележащие отделы тела, переполняя их сосудистое русло. Начинается эта стадия сразу после остановки кровообращения, а первые признаки окраски кожных покровов можно наблюдать уже через 30 минут, если смерть была без кровопотери, а кровь в трупе жидкая. Отчетливо трупные пятна проявляются через 2-4 часа после наступления смерти. Трупные пятна в стадии гипостаза при надавливании полностью исчезают, вследствие того, что кровь только переполняет сосуды и легко по ним перемещается. После прекращения надавливания кровь вновь заполняет сосуды через некоторое время, и трупные пятна полностью восстанавливаются. При изменении положения трупа в этой стадии развития трупных пятен они полностью перемещаются на новые места, в соответствии с тем, какие отделы тела стали нижележащими. Стадия гипостаза в среднем продолжается 12-14 часов. Следующая стадия формирования трупных пятен — стадия диффузии, еще ее называют стадией стаза. Как правило, выраженные проявления, характерные для этой стадии, отмечаются по прошествии 12 часов после наступления смерти. В стадии диффузии при надавливании на трупные пятна они не исчезают полностью, а лишь бледнеют, через некоторое время восстанавливают свой цвет. Полное развитие этой стадии происходит в период от 12 до 24 часов.
Третья стадия развития трупных пятен — стадия имбибиции. Этот процесс пропитывания тканей кровью начинается уже к концу первых суток после наступления смерти и полностью заканчивается после 24-36 часов с момента наступления смерти. При надавливании на трупное пятно, находящееся в стадии имбибиции, оно не бледнеет. Таким образом, если с момента смерти человека прошло более суток, то при перемещении такого трупа трупные пятна не изменяют своего местоположения.
Необычный цвет трупных пятен может свидетельствовать о причине смерти. Если человек умер при явлениях значительной кровопотери, то трупные пятна будут выражены очень слабо. При смерти от отравления угарным газом они яркие, красные из-за большого количества карбоксигемоглобина, при действии цианидов — красно-вишневые, при отравлении метгемоглобинобразующими ядами, такими как нитриты, трупные пятна имеют серовато-коричневый цвет. На трупах, находящихся в воде или сыром месте, эпидермис разрыхляется, через него проникает кислород и соединяется с гемоглобином, этим обусловливается розоватокрасный оттенок трупных пятен по их периферии.
Трупное окоченение. Трупным окоченением принято называть состояние мышц трупа при котором они уплотняются и фиксируют части трупа в определенном положении. Окоченевшее мертвое тело как бы деревенеет. Процесс окоченения развивается одновременно во всей скелетной и гладкомышечной мускулатуре. Но его проявление наступает поэтапно, сначала в мелкой мускулатуре — на лице, шее, кистях рук и стопах ног. Затем окоченение становится заметным и в крупных мышцах и группах мышц. Выраженные признаки окоченения отмечаются спустя уже 2-4 часа после наступления смерти. Нарастание трупного окоченения происходит в период до 10-12 часов от момента смерти. Еще около 12 часов окоченение держится на одном уровне. Затем оно начинает исчезать.
Определение давности смерти по трупному окоченению:
не развилось- ДНС < 3 часов
жевательные мышцы
развилось - ДНС 3-6 часов
разрешилось - ДНС 26-30 часов
мышцы шеи и пальцев
развилось - ДНС не более 7 часов
разрешилось - ДНС 27-31 час
локтевые суставы
развилось - ДНС не более 9 часов
разрешилось - ДНС 29-33 часа
запястье
развилось - ДНС не более 8 часов
разрешилось - ДНС 28-32
плечевые и коленные суставы
развилось - ДНС не более 10 часов
разрешилось - ДНС 30-34 часа
мышцы бедра
развилось - ДНС не более 11 часов
разрешилось - ДНС 31-35 часов
брюшные мышцы
развилось - ДНС не более 12 часов
разрешилось - ДНС 32-35 часов).
Осмотр глаз. Зрачки расширены, на свет не реагируют. Корнеальный рефлекс отсутствует. Симптом Белоглазова положительный. Пятна Лярше - подсыхание роговицы, не выражены (ярко выражены).
(Признак Белоглазова. В глазных яблоках значительно падает внутриглазное давление, вследствие этого при боковом сдавлении глазных яблок изменяется форма зрачка из круглой она становиться овальной, трансформируясь в веретенообразную щель (симптом Белоглазова).
Пятна Лярше. При обычных комнатных условиях подсыхание становится заметным через 2-3 часа на роговицах и белочных оболочках глаз, если они открыты. Подсыхание роговиц выглядит как их помутнение, такие изменения носят название "пятна Лярше". Через 6-12 часов открытые участки глазных яблок становятся желтовато-серыми).
Время отзвона на трупоперевозку и старшему врачу: 00 час. 00 мин. Это время может быть больше на 7-15 минут от времени констатации смерти и не должно совпадать со временем отзвона об освобождении бригады.
Территориальные данные: № поликлиники. Название УВД. В случае криминала, детской смерти обязательно указать фамилию и звание прибывшего сотрудника милиции (старшего в группе).
Усачёв Степан Александрович – фельдшер выездной бригады скорой медицинской помощи города Уфы с 2006 года. Родился в 1981 году, закончил Салаватский медицинский колледж по специальности «Лечебное дело» в 2001 году, учился в Башкирском государственном медицинском университете до 2006 года, перешёл в БашГосУниверситет, который в 2012 заканчивает по специальности биохимия-биотехнология. Автор нескольких методических пособий и составитель руководств по скорой помощи и по биохимии человека.
Адреса для предложений и отзывов:
- nuggetus@mail.ru
- страница «в контакте»: Степан Усачев.
[1]А. В. Триумфов «Топическая диагностика нервной системы», М., 1959.