Методами перкуссии, глубокой пальпации, перкуторной пальпации и аускульто – аффрикции нижняя граница желудка определяется на 3 см. выше пупка. Плеска над желудком не выслушивается. Поджелудочная железа не пальпируется. При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.
Размеры печеночной тупости по Курлову:
По среднеключичной линии – 13 см.
По срединной линии тела – 12 см.
По левой реберной дуге – 8,5 см.
Печень пальпируется, нижний край печени острый, неровный, плотный, безболезненный, выходит из под края реберной дуги на 4 см; Поверхность печени бугристая.
Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 12 ребре. При осмотре области селезенки выпячиваний и деформаций нет. Селезенка не пальпируется. Симптом Кера, Грекова – Ортнера, Рашбы, Мерфи, Мюсси, Макензи – отрицательный.
Органы мочевыделения
При осмотре области почек патологических изменений не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не выступает над лобком, не пальпируется. Мочеточниковые точки безболезненны. Диурез регулярный, 3 – 4 раза в день.
Нервная система
Рефлексы сохранены. Реакция на свет положительная, слух не нарушен, речь связанная, адекватная.
Эндокринная система
Увеличение щитовидной железы не наблюдается. Глазные симптомы отрицательны. Симптом Епишка (избирательно положение пигментов в коже век) ксантоз не отмечается.
Предварительный диагноз
Больной поступил с жалобами на слабость, тяжесть в правом подреберье, увеличивающуюся после физической нагрузке и приема пищи; желтушность кожи и видимых слизистых; на отеки нижних конечностей; на увеличение живота; головную боль; снижение работоспособности.
Основное заболевание: Цирроз печени токсико-алиментарный, декомпенсированный. Осложнения: портальная гипертензия. Асцит. Желтуха паренхиматозная, печеночно-клеточная недостаточность.
Лабораторные и инструментальные методы исследования
1. Общий анализ крови: Назначаем для выявления эритропении, лейкопении, тромбоцитопении (т.е. признаков гиперскленизма), и/или выявления признаков хронического воспаления (повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево). Эритроциты - 4,31х10^12/л Hb - 140 г/л Цвет. Показатель - 0,98, Лейкоциты - 6х10^9/л, палочкоядерные - 7%, сегментоядерные - 55%. Лимфоцитов - 29%, моноцитов - 9% CОЭ - 13 мм/ч.
2. Биохимический анализ крови: В нем нас интересуют показатели количество общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансферраз (они могут быть повышены). Так как есть субиктеричность кожи обязателен показатель билирубина.
Общий белок – 63,1 г/л; белковые фракции – 34,6г/л; мочевина – 1,30 ммоль/л; креатинин – 34 ммоль/л; билирубин – 245,7 ммоль/л; липиды общие – 234,87ммоль/л; холистерин общий – 7,25ммоль/л; железо – 20 ммоль/л; аминотрансферразы: АЛТ – 55,6 ед.; АСТ – 120,8 ед.; фосфотаза щелочная – 584 ед.; тимол – 6,0 ед.; глюкоза натощак – 5,51 ммоль/л.
3. Анализ мочи. Так как мы подозреваем патологию печени в моче могут быть желчные пигменты и уробилин. Цвет – соломенный; прозрачность – N; относительная плотность – 60,00; реакция – с/ нет; белок – отрц.; билирубин - +++; уробилин – отрц.; соли – ослон.++.
4. Анализ кала: Мы подозреваем цирроз печени и портальную гипертензию, поэтому может быть варикозное расширение вен прямой кишки и пищевода. Исходя из этого желательно проведение реакции на скрытую кровь (реакция Грегерсена). Консистенция – мягкая; форма – полуоформленная; цвет – коричневый; мышечные волокна с исчерченностью - +; без исчерченности - ++; растительная клетчатка переваримая – +++; непереваримая – +; простейшие и я/г. – не обнаружен. Результаты инструментальных исследований:
5. УЗИ органов брюшной полости. Информативно - дает данные о состоянии печени, портальной вены, селезенки и других органов брюшной полости. Печень - правая доля 16,2см; левая – 7,4см; контуры не ровные; паренхима: повышенной плотности однородна; воротная вена – 1,1см; холедох – 0,4см; в брюшной полости большое количество свободной жидкости; внутрипеченочные желточные протоки не расширены; желчный пузырь: поперечник 2,8см;деформация с не перетяжной в л/з; стенки – 04см; конкременты не выявлены; селезенка – 10,5*4,2см; поджелудочная железа – 3,0*1,4*2,1см; структура не однородная, контуты не ровные. Заключение: признаки портальной гипертензии. Асцит.
6. ЭГДС. При этом исследовании ожидаем получение данных в подтверждение варикозного расширения вен пищевода (симптом портальной гипертензии).Пищевод без видимой патологии, нормальной проходимости. Кардиальный жом смыкается, в желудке умеренное количество мутного желудочного содержимого, слизь с примесью желчи светлой. Складки изветы, при раздувании желудка воздухом расправляются не полностью. Слизистая воспалена отечна. Перистальтика равномерна, средней глубины, пикарический жом концентрический. Луковица 12-ой перстной кишки не деформирована. Слизистая воспалена, отечна. Слизистая постбульбарного отдела 12-ой перстной кишки розовая, не отечна.
Заключение: Поверхностный гастродуоденит. асс с желчью. Бульбит.
Клинический диагноз
диагноз цирроз печень
Цирроз печени токсико-алиментарный, декомпенсированный. Портальная гипертензия. Асцит.
Обоснование диагноза.
Учитывая жалобы больного: на постоянные ноющие интенсивные боли в правом подреберье, усиливающиеся после физической нагрузки и приеме жирной и жаренной пищи, на тяжесть в правом подреберье, на отеки нижних конечностей, на увеличение живота, на слабость, на снижение работоспособности; учитывая сведения из истории заболевания: перенесенный в 1986 года острый вирусный гепатит типа А, но по этому заболеванию больной ничего не говорит ссылаясь на сроки давности, знает только, что после проведенного лечение стало намного лучше.
Развития процесса, непродолжительный период (6 месяцев), развитие цирроза и явные признаки портальной гипертензии определяют, что цирроз печени токсико-алиментарный, декомпенсирванный. Асцит. Желтуха паренхиматозная, печеночно-клеточная недостаточность.
Дифференциальный диагноз.
Для сравнения возьмем острый вирусный гепатит типа С.
Больной обратился с жалобами на боли в правом подреберье, что так же свойственно для гепатита типа С, но обратим внимание на продолжительность возникновения, если при циррозе печени при поступлении больной жаловался на постоянные ноющие боли в правом подреберье и они еще и усиливались после приема жирной пищи и физической нагрузке, то при гепатите типа С боли возникают периодически и в основном после приема жирной пищи и физической нагрузке. Желтушность кожи и видимых слизистых наблюдается в обоих случаях. Так же наблюдается увеличение живота и отеки нижних конечностей как и при циррозе печени и при гепатите типа С. При гепатите типа С наблюдается нарушение стула (диарея), то при циррозе печени этого нет. Второстепенные жалобы, слабость, понижение работоспособности характерна для всех сравниваемых заболеваний. Как при циррозе печени, так и при гепатите типа С может наблюдаться тошнота, рвота.
При осмотре мы выявляем желтушность кожных покровов, обложенность языка, увеличение печени, что характерно для поставленного диагноза и для гепатите типа С. Желтушность кожных покровов и видимых слизистых развивается в связи накоплением в тканях и крови билирубина, которая бывает при гепатите типа С, цирроза печени и механической желтухе.
При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области справа от срединной линии, увеличен у объеме. Так как при гепатите типа С увеличение живота не наблюдается, живот без болезненный.
Данные УЗИ брюшной полости свидетельствует только о портальной гипертензии и асцит, что характеризует осложнение при циррозе печени. Заключение: Цирроз печени токсико-алиментарный, декомпенсированный. Осложнения: портальная гипертензия. Асцит. Желтуха паренхиматозная, печеночно-клеточная недостаточность.
Лечение
1. Назначение диеты №5. На этом этапе нужно уменьшение количества белка, ограничение жиров до 60 г, ограничение углеводов не более 200 г, общая энергетическая ценность не более 72, максимум 81,6 Мдж, обязательны поливитамины и включение в рацион кисломолочных продуктов. Для борьбы с отеками важно чтобы пища содержала как можно меньше солей (особенно солей Na). Диета должна быть механически и химически щадящей; механически, потому что опасно кровотечение из варикозных вен, а химически, потому что переваривание нарушено.
2. Назначение препаратов компенсирующих функцию печени:
а) Гепатопротекторов
1) Легалон. Механизм действия: обладает гепатопротекторным действием, объясняющееся антиоксидантной активностью (торможение перикисного окисления липидов), стимуляцией синтеза белка, нормолизацией обмена фосфолипидов.
Показания: острые и хронические гепатиты, цирроз печени. Побочное действие: послобляющее. Rp.: Dragee “Legalon-70” N 100
D.S. По 1 драже 3 раза в день.
2) Лив-52. Механизм действия: улучшает функцию печени, повыщает аппетит, улучшает пищеварение, способствует отхождению газов из кишечника. Показания: хронические заболевания печени. Побочные действия: диспепсические явления, эпидермальный некролиз.
Rp.: Tab. “Liv-52” N 50
D.S. По 2 таблетки 4 раза в день.
б) Средств, регулирующих метаболические процессы Эссенциале. Механизм действия: уменьшает желтуху, улучшает функцию печени, течение ферментативных процессов, биохимические показатели (повышает активность аминотрансфераз), микроциркуляцию. Показания: хронические гепатиты, дистрофии и циррозы печени, поражения печени, связанные с диабетом, алкоголизмом и др.
Rp.: “Essentiale” in caps. N 50
D.S. По 2 капсулы 3 раза в день.
3. Назначение витаминотерапии. Лечение симптоматическое или назначение поливитаминов.