ГОУ ВПО «АГМА» Росздрава
Кафедра пропедевтика внутренних болезней. Заведующий д.м.н. профессор
История болезни
«Цирроз печени»
Астрахань 2010 г.
Паспортные данные
Ф.И.О. _____
Возраст: 32 года; 22,09,1977 г/р.
Домашний адрес:
Место работы: ООО хлебозавод «Болдинский».
Профессия: каменщик – монтажник.
Должность: грузчик оборудования.
Дата поступления в клинику: 12 марта 2010г.
Направлен: из ОИКБ на скорой медицинской помощи.
Диагноз направляющего учреждения: Механическая желтуха.
Диагноз при поступлении: Цирроз печени декомпенсированный.
Диагноз клинический: Цирроз печени токсико-алиментарный на антибиотики, декомпенсированный. Осложнения портальная гипертензия. Асцит.
Жалобы на момент поступления:
На слабость, тяжесть и боль в правом подреберье, увеличивающуюся после физической нагрузке и приема пищи; желтушность кожи и видимых слизистых; на отеки нижних конечностей; на увеличение живота; головную боль; снижение работоспособности.
Anamnesismorbi
Считает себя больнымоколо полугода назад, когда впервые появились слабость, тошнота, боль после приема пищи и физической нагрузки. По поводу этого в больницу не обращался и пытался себе помочь обезболивающим «Темпалгином» и препаратом различных фармакологических групп «активированным углем». Они помогли на время. Со слов больного боли так и продолжали периодически возникали. 5 марта 2010 года, у больного появилась общая слабость, постоянные интенсивные боли в правом подреберье, усиливающиеся после физической нагрузки и приеме тяжелой пищи, на тяжесть в правом подреберье, на отеки нижних конечностей, на увеличение живота. Он в очередной раз пытался помочь себе препаратами «темпалгином и активированным углем», но они уже практически не помогали. Больной в поликлинику не обратился и продолжал ходить на работу. 9 марта 2010 года стал отмечать желтушность кожных покровов и видимых слизистых, отеки нижних конечностей, на увеличение живота. 12 марта 2010 года больной обратился в ОИКБ, где после осмотра врача ему был назначен общий анализ крови. После сдачи анализа был поставлен диагноз – механическая желтуха, после чего и был направлен на скорой медицинской помощи в Городскую Клиническую Больницу №3 им. С.М. Кирова. Такжа проходилось лечение в1986 году по поводу: вирусного гепатитом типа А, но по этому заболеванию больной ничего не говорит ссылаясь на сроки давности.
Anamnesisvitae
Родился в 1977 году, в г. Астрахани, в срок, от 2-ой беременности. Вскармливался грудью.
С 7 лет пошел в школу, учился хорошо. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставал.
После окончания школы поступил в ПТУ № 12. После окончания училища в 1995г, пошел служить в армию. После службы работал по специальности и не по специальности. На некоторое время уезжал работать в Ахтубенский район в г. Балхуны, но приехал обратно в Астрахань и уже полгода работает на хлебозаводе «Болдинский», по должности грузчик оборудования. Живет в частном доме со всеми коммунальными удобствами, вместе с женой, дочерью и сыном. Одежда и обувь соответствует сезону, гигиеничные. Питание в течение жизни полноценное, регулярное, разнообразное.
В школьные годы занимался разными видами спорта: плавание, футбол, волейбол и др.
Работает грузчиком оборудования в течение 6 месяцев. Работа не связана с производственными вредностями.
Период полового созревания проходил без осложнений в возрасте 14-16 лет. Половой жизнью живет с 18 лет. Женат, имеет 2-х детей. Вредные привычки: курит с 16 лет, употребляет до 20 сигарет в день. Алкоголем не злоупотребляет. Наркотические средства не употребляет.
Перенесенные заболевания
Ранений, контузий не было. Венерическими заболеваниями не страдал. Гемотрансфузий не было. 1986 году переболел вирусным гепатитом типа А. так же в течение жизни болел ОРВИ, ОРЗ.
Аллергологический анамнез
Непереносимости пищевых продуктов, парфюмерных изделий, запахов растений, а также лекарственных препаратов больной не отмечает.
Семейный анамнез и наследственность.
Ближайшие родственники здоровы.
Страховой полис: ГП 2301165 Согаз Мед.
Данные объективного исследования.
Состояние больного средней тяжести, t° тела - 36,8º С.
Положение больного – активное. Сознание ясное. Выражение лица
не представляющее каких-либо болезненных процессов. Внешний вид соответствует возрасту. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Рост 171см, масса тела 60 кг. Нарушений осанки и походки не отмечается.
Кожные покровы: желтоватой окраски. Кожа сухая, чистая, тургор ткани сохранен, обычной влажности, эластична. Выявляются отеки на нижних конечностях, рыхлые, кожа над ними теплая; асцит.
Подкожно-жировой слой выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, желтоватого цвета, чистые. Слизистые глаз лимонного цвета, влажные, чистые. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы с кариозными изменениями. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная.
При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей болезненность и деформации не наблюдается.
Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Деформации, припухлости, болезненности суставов и околосуставных тканей не определяется. Активные и пассивные движения в полном объеме.
АД - 110/70мм.рт.ст.; Пульс – 78 уд. в минуту; ЧДД – 18 в минуту.
Органы дыхания
Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Форма носа не изменена. Грудная клетка правильной конфигурации, нормостенического типа. Тип дыхания - брюшной. Частота дыхания - 18 в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются. Грудная клетка безболезненна. Эластичность грудной клетки нормальная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон, неизмененно.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких выявляется ясный звук.
Данные топографической перкуссии
Высота стояния верхушек: (верхние границы легких)
Спереди: справа - 2 м выше уровня ключицы, слева - 2 см выше уровня ключицы.
Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига: справа - 4см, слева - 5 см.
Подвижность нижних краев легких (в см.)
| Топографические линии | С. Справа | С. Слева | ||||
| Среднеключичная | 2 | 2 2 | 4 | - | - | - |
| Ср. подмышечная | 3 | 3 | 6 6 | 3 | 3 | 6 |
| Лопаточная | 2 | 2 2 | 4 4 | 2 | 2 | 4 |
Аускультация легких:
При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон. Хрипов нет.
Сердечно – сосудистая система
Пальпация: область сердца не изменена. Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в V межреберье, по левой среднеключичной линии, шириной около 2 см, низкий, умеренной силы. Сердечный толчок отсутствует.
Перкуссия:
Границы относительной тупости сердца:
Правая - 1 см кнаружи от правого края грудины.
Верхняя – на уровне Ш межреберья по парастернальной линии слева.
Левая - 2 см внутри от левой среднеключичной линии в V межреберье.
Поперечник относительной тупости сердца 14 см. Конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая - левый край грудины,
Верхняя - на уровне IV ребра,
Левая - 2,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье.
Ширина сосудистого пучка 5 см.
Аускультация: тоны ясные, ритмичны. Частота сердечных сокращений 78 в 1 минуту. Шумы не выслушиваются.
Исследование сосудов.
Пульс 78 удара в 1 минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, нормальной величины, одинаковый на обеих руках. При аускультации артерий патологических изменений не выявлено. Артериальное давление на левой руке - 115/70 мм рт. ст.
Исследование вен - без особенностей.
Система пищеварения
Запах табака изо рта. Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розового цвета, миндалины не увеличены, десны бледно-розового цвета. Имеются кариозные зубы. Язык влажный, обложенный белым налетом, сосочки выражены.
Живот увеличен в объеме, распластан в положении лежа, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут. Окружность живота на уровне пупка - 75 см. при перкуссии живота определяется тимпанический звук. Определяется уровень жидкости. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области справа от срединной линии. Симптом раздражения брюшины (Щеткина - Блюмберга) отрицательный.
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, цилиндрической формы, диаметром 2,5 см, безболезненная, легко смещается, гладкая, урчащая. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, цилиндрической формы, мягкая, гладкая, подвижная, безболезненная, урчащая, диаметром 2 см.
Остальные отделы толстой кишки не пальпируются. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.