Вибрационная болезнь от действия локальной вибрации III ст., сенсомоторная полинейропатия рук со стойкими нейротрофическими нарушениями на кистях, нейросенсорная тугоухость III ст. (стр. 2 из 2)
При перкуссии:
| Правая граница сердца | В IV м.р. по правой парастернальной линии |
| Левая граница сердца | В Vм.р. 1см кнаружи от срединно-ключичной линии. |
| Верхняя граница сердца | В III м.р. |
Ширина сосудистого пучка 4 см, не выходит за края грудины. Тоны сердца ясные, ритм правильный с ЧСС 76 в минуту. АД 135 и 90 мм. рт. ст. Пульс - 76 в минуту, полный, скорый, твёрдый, большой, регулярный, удовлетворительного наполнения. Пульс определяется кроме лучевой артерии на aatibialisposterioretpedisdorsalis. Видимой пульсации сонных артерий нет. Набухания и видимой пульсации шейных вен нет.
Органы пищеварения
Дёсны бледно-розового цвета. Язык влажный с умеренным желтоватым налётом. На миндалинах и зеве налётов нет. Живот симметричный, округлой формы, в акте дыхания участвует. При пальпации безболезненный. Метеоризма нет. Пупок втянут. Расширения вен передней брюшной стенки нет. Грыж нет. Видимая перистальтика отсутствует. При поверхностной и глубокой пальпации болезненности нет. Симптомы Менделя, Глинчикова и Щёткина отрицательные. Стул регулярный оформленный. При перкуссии свободной жидкости не выявлено. Перистальтика тихая.
Гепатолиенальная система
Печень не пальпируется. Размеры печени по Курлову: первый прямой – 9см, второй прямой – 8см, третий косой – 7см. Симптом Кера отрицательный. Симптомы Ортнера, френикус отрицательны с обеих сторон. Холедохо-панкреатическая точка и акромиальные точки безболезненны. В зоне Шоффара болезненности нет. Желчный пузырь не пальпируется. Селезёнка не пальпируется.
Органы мочевыделения
Область почек без изменений. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез достаточный, адекватный.
Эндокринная система
Щитовидная железа не увеличена, однородной консистенции, мягкая. Глазных симптомов гипертиреоза нет. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Предварительный диагноз: Вибрационная болезнь от действия локальной вибрации III ст., сенсомоторная полинейропатия рук со стойкими нейротрофическими нарушениями на кистях. Нейросенсорная тугоухость III ст. Заболевания профессиональные. Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника. ИБС. Стенокардия напряжения II ф.к. ГБ III ст., II ст., III гр.риска. Н II А. Атеросклероз аорты.
Подпись куратора:Жилина Н.И.
Лист назначений
I. План обследования.
1. ОАК
2. ОАМ
3. ЭКГ
4. Кровь на RW, HBsAg, ВИЧ методом ИФА
5. ККФ
6. Биохимический анализ крови на общий белок, альбумины, общий холестерин,
-липопротеиды, глюкозу, общий билирубин, мочевину, креатинин, АлАт, АсАт, КФК, серомукоиды, СРБ, Na+, K+, Cl-, фибриноген, ПТИ.7. Холодовая проба
8. РЭГ
9. ЭМГ СТ Мот
10. Рентгенография кистей
11. Консультация оториноларинголога
12. Аудиограмма
13. Консультация невролога
II. План лечения.
1. Режим общий
2. Стол №15
3. Rp: Mexidoli 2,0
Sol. Natriichloridi 0,9% - 200 ml
M. D. Signa: Внутривенно капельно 1 раз в день
#
Rp: Mildronati 5,0
Sol. Natrii hloridei 0,9% - 200 ml
M. D. Signa: Внутривенно капельно 1 раз в день
#
Rp: Pyracetami5,0
Signa: Внутривенно струйно 1 раз в день
#
Rp: Tabl. Dipiridamoli 25 mg
Signa: Внутрь по 1 таблетке 3 раза в день после еды
#
Rp: Kalii-Magniiasparganati 250 ml
Signa: Внутривенно капельно 1 раз в день
#
Rp: Tabl. ”Tanakan”
Signa: Внутрь по 1 таблетке 3 раза в день
#
Rp: Tabl. ”Renitek” 10 mg
Signa: Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день (утром и вечером)
#
Rp: Tabl. “Norvasc” 5 mg
Signa: Внутрь по 1 таблетке на ночь
#
Rp: Tabl. ”Тромбо - АСС” 50 mg
Signa: Внутрь по 1 таблетке в день
#
Rp: Tabl. Hypothiazidi 25 mg
Signa: Внутрь по 1 таблетке утром
#
Rp: Tabl. ”Olycard” 40 mg
Signa: Внутрь по 1 таблетке утром
#
Rp :Tabl. Phenasepami 0,01
Signa: По 1 таблетке внутрь на ночь
Результаты дополнительных методов исследования
1. Общий анализ крови
| WBC | 7,68 * 103 ul | RPW | 15,3% |
| RBC | 4,51 * 106 ul | PLT | 144 k/ul |
| HGB | 16,0 g/dl | MPV | 13,0 fl |
| HCT | 46,5% | NEU | 49,0% |
| MCV | 103,1 fl | LYM | 37,5% |
| MCH | 35,5pg | MONO | 9,4% |
| MCHC | 351 g/l | BASO | 0,4% |
| CОЭ – 11 мм/ч | |||
2. Анализ мочи
Urea4, 9 мкмоль/л
Bilt13, 4 мкмоль/л
Сrea73 мкмоль/л
3. Биохимический анализ крови
| Белок | 79,3 г/л | Мочевина | 4,6 ммоль/л |
| Альбумины | 44,5 г/л | Креатинин | 9,3 мкмоль/л |
| Общий холестерин | 6,8 | Серомукоиды | 0,192 ед |
| -липопротеиды | 59 ед | СРБ | Отр |
| Глюкоза | 5,8 ммоль/л | Фибриноген | 3,75 г/л |
| ПТИ | 100% |
4. Реакция Вассермана отрицательная.
5. ЭКГ
ЧСС 128 в минуту; QRS 82, PQ 120, QT 352.
Заключение: наджелудочковая тахикардия, ритм синусовый.
Гипертрофия левого желудочка 2 степени. Признаки ИБС.
6. ККФ. Справа за IV ребром петрификат.
7. Дополнительные методы исследования.
Холодовая проба - 3” – 3”
Динамометрия – 3 кг – 2 кг
Чувствительность – 0 – 0
8. РЭГ.
Пульсовое кровенаполнение снижено. Тонус магистральных сосудов нормальный. Тонус мелких артерий и артериол справа снижен, слева повышен. Сопротивление в посткапиллярах и венулах справа значительно высокое. Венозный кровоток умеренно замедлен.
9. ЭМГ Ст Мот. Ds: полинейропатия.
При стимуляционном исследовании:
Скорость проведения по моторным нервам ног в норме – 43-44 м/с. М-ответы обычной формы, достаточной амплитуды. Отношение н/м – 30%.
Скорость проведения по n. Suralissens. в норме, ответы обычной формы. Достаточной амплитуды. Скорость проведения по n. Ulnarismotor. слева снижена до 47 м/с, ответ деформирован, расширен, снижен. Скорость проведения по n. Medianusmotor. слева снижена до 45 м/с, ответ обычной формы, достаточной амплитуды. Скорость проведения по другим нервам в норме 55-57 м/с, м-ответ обычной формы, достаточной амплитуды. Скорость проведения по n. Medianussens. слева в норме, ответ деформирован, сниженной амплитуды. Скорость проведения по n. ulnarissens. слева снижена до 70% , ответ обычной формы. достаточной амплитуды.
Заключение: сенсомоторная полинейропатия в руках.
10. Консультация оториноларинголога.
Заключение: Нейросенсорная тугоухость III ст. Глухота с дегенерацией. Заболевания профессиональные.
11. Консультация невролога.
Заключение: Вибрационная болезнь от действия локальной вибрации III ст., сенсомоторная полинейропатия рук со стойкими нейротрофическими нарушениями на кистях.
Клинический диагноз
вибрационная болезнь нейросенсорная тугоухость
Основной: Вибрационная болезнь от действия локальной вибрации III ст., сенсомоторная полинейропатия рук со стойкими нейротрофическими нарушениями на кистях. Нейросенсорная тугоухость III ст. Глухота с дегенерацией. Заболевания профессиональные.
Сопутствующий: Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника. ИБС. Стенокардия напряжения II ф.к. ГБ III ст., II ст., III гр.риска. Н II А. Атеросклероз аорты.
Подпись куратора:Жилина Н.И.
Дифференциальный диагноз
Нейросенсорную тугоухость следует дифференцировать по ведущему симптому – нарушение слуха со следующими заболеваниями:
1. Острая акустическая травма. Возникает вследствие кратковременного воздействия на ухо резких сверхсильных звуков (громкий свист в ухо), при этом интенсивность бывает настолько велика, что ощущение звука сопровождается болью. При отоскопии обнаруживается кровоизлияние и отечность барабанной перепонки, исчезновение ориентировочных знаков. При аудиограмме выявляется дискантовая тугоухость и укорочение костного звукоопределения.
Отсутствие анамнестических данных и соответствующей картины при отоскопии позволяет исключить данный вид поражения у больного.
2. Болезнь Меньера. Характеризуется как слуховыми, так и вестибулярными расстройствам, обусловленными поражением внутреннего уха. Симптомокомплекс: нарушение слуха, шум в ухе и приступы головокружения, сопровождающиеся расстройством равновесия, тошнотой, рвотой. При приступах возникает ощущение проваливания, вращения собственного тела и окружающих предметов. Часто отмечается спонтанный нистагм. Потеря слуха происходит непосредственно перед приступом и во время него, в межприступном периоде слух восстанавливается.
Отсутствие данной симтоматики говорит за то, что у больного нет данного заболевания.
3. Отосклероз. Заболевание, обусловленное патологическим разрастанием костной ткани в области окна преддверия. Встречается чаще у лиц женского пола в юношеском возрасте. При исследовании семейного анамнеза нередко выясняется наличие отосклероза у родственников. Основной жалобой является шум в ушах. Характерным признаком считается улучшение восприятия речи в шумной обстановке и при сотрясении (в трамвае). При отоскопии обнаруживаются широкие слуховые проходы с истонченной и сухой кожей; отмечается незначительное содержание ушной серы и истончение барабанной перепонки. При исследование слуха камертоном и аудиометром костная проводимость нормальная. Понижение воздушной проводимости больше выражена на низкие тоны.