Общие сведения о больном
Фамилия:
Имя:
Отчество:
Пол: мужской
Дата рождения: 10.04.1950г., 56 лет
Образование: среднее
Место работы: СОО ОО ВОА
Должность: кладовщик
Инвалидность: инвалид III группы
Обслуживается: в 21 раз
Семейное положение: разведён
Место жительства: г. Самара, ул. Коммунистическая 15 - 284
Дата поступления: 26.10.2006г.
Дата начала курации: 13.11.2006г.
Направительный диагноз: Вибрационная болезнь III ст.
Нейросенсорная тугоухость III ст.
Клинический диагноз
Основной: Вибрационная болезнь от действия локальной вибрации III ст., сенсомоторная полинейропатия рук со стойкими нейротрофическими нарушениями на кистях, нейросенсорная тугоухость III ст.
Сопутствующий: Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника. ИБС. Стенокардия напряжения II ф.к. ГБ III ст., II ст., III гр.риска. Н II А. Атеросклероз аорты.
Подпись куратора:Жилина Н.И.
Жалобы, предъявляемые больной, на момент курации.
Жалобы на боли в руках ломящего характера в течение всего дня, побеление пальцев рук на холоде, отсутствие чувствительности кистей рук; слабость рук, невозможность удерживать предметы в руках и производить мелкие манипуляции.
Снижение слуха (слух протезирован).
Боли в грудном и шейном отделах позвоночника при движении, без иррадиации; боли в ногах.
Профессиональный анамнез
Общий трудовой стаж 36 лет. Стаж работы с локальной вибрацией, шумом, пылью 27 лет, в т.ч.:
с 1971 года по 1976 год – формовщик на Рязанском станкозаводе;
с 1976 года по 1985 год – обрубщик (проф.вредность – пыль, вибрация,
высокие и низкие температуры, шум) на Средневолжском станкостроительном заводе;
с 1985 года по 1998 год – оператор ЭГУ ( проф.вредность – шум) на
Средневолжском станкостроительном заводе;
с 1998 года по настоящее время – кладовщик СОО ОО ВОА.
Вредными производственными факторами в работе обрубщика литья (формовщика) являются локальные вибрации, шум от оборудования и вентиляции, формовочная, абразивная пыль, высокие и низкие температуры. Работа заключается в обрубке литья пневмоинструментом РН-3, число ударов пневмомолотка 1500 в мин., частота вибрации до 50 Гц (замеры вибрации не производились). В ходе работы человек находится в фиксированной позе стоя с наклоном корпуса от 30 до 60 % рабочего времени. Рабочий день – 8 часов. За один рабочий день выполнял три нормы. Режима труда для виброопасных профессий в цехе нет. Рабочий процесс происходит в условиях сильной запыленности:
1. формовочная пыль – от 5,0 до 15,2 мг/м3 (ПДК – 1,0 мг/м3)
2. абразивная пыль – от 6,5 до 12,3 мг/м3 (ПДК – 5,0 мг/м3)
3. окись углерода – от 20 до 30 мг/м3 (ПДК – 20,0 мг/м3)
Время контакта с локальной вибрацией и пылью 60% рабочего времени. С шумом - 100% рабочего времени:
| Годы\частота | 38,5 | 63 | 105 | 250 | 500 | 1000 | 2000 | 4000 | 8000 | |
| 1976 | 82 | 95 | 87 | 96 | 100 | 106 | 110 | 106 | 100 | 107 |
| 1977 | 84 | 89 | 90 | 97 | 98 | 104 | 107 | 106 | 100 | 109 |
| 1980 | 96 | 90 | 92 | 90 | 91 | 98 | 96 | 97 | 99 | 109 |
| 1981 | 76 | 89 | 85 | 82 | 89 | 90 | 90 | 96 | 100 | 107 |
| 1982 | 92 | 80 | 79 | 94 | 117 | 113 | 107 | 102 | 100 | 118 |
| норма | 107 | 95 | 87 | 82 | 78 | 75 | 73 | 71 | 69 | 80 |
Индивидуальными средствами защиты был обеспечен, но применял нерегулярно. Спецодеждой обеспечен. Санитарно-бытовые помещения оборудованы в полном объеме. Медосмотр проходил регулярно. Согласно гигиеническим критериям оценки условий труда Р 22.013.94. условия труда обрубщика литья относится к 3 кл. вред. усл. 4 ст.
История настоящего заболевания
Больным считает себя с 1979 года, когда появились ломящие боли в кистях, отечность пальцев рук. Также стал замечать, что перестал разбирать шепотную речь. Затем боль распространилась до локтей, далее на все руки, появилось чувство онемения и зябкости. При мытье рук холодной водой пальцы немели и белели. Стал замечать, что меньше чувствует температуру и прикосновение пальцами рук. Слух постепенно снижался. В1984 году впервые направлен в ОПЦ, поставлен диагноз: Вибрационная болезнь от действия локальной вибрации II ст. Нейросенсорная тугоухость III ст.
С того же года инвалид 3 группы 60% утраты трудоспособности. В 1986 году был установлен слуховой аппарат. В 1989 году полностью пропала поверхностная чувствительность кистей (со слов больного может брать сковороды голыми руками). С 1984 года по 2002 год проходил лечение и обследования ежегодно. С 2002 года – один раз в 2 года.
Инвалид 3 группы бессрочно с 2001 года, последнюю комиссию проходил в октябре 2004 года. Ежегодно находится на санаторно-курортном лечении.
История жизни
Родом из Риги, Латышская ССР. Рос и развивался нормально. Окончил среднюю образовательную школу 10 классов. Работает с 16 лет, с 18 лет служил в Тихоокеанском флоте до 1971 года. Женат с 1979 года. Два года назад развелся. В настоящее время имеет двух дочерей 1980, 1982 года рождения.
Аллергологический анамнез
Аллергических заболеваний в семье нет. Реакция на анальгин – крапивница. Аллергические реакции на пищевые продукты, бытовую пыль, шерсть животных, пыльцу растений, химические вещества и другие медикаментозные препараты отрицает. Реакций на введение сывороток и вакцин нет.
Гемотрансфузиологический анамнез
Переливаний крови и её заменителей не было.
Семейный анамнез и наследственность
Не отягощён.
Перенесенные ранее заболевания.
Туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты, СПИД отрицает. В 1986 году аппендэктомия, с 1990 года ИБС. Стенокардия напряжения. ГБ. Атеросклероз аорты. С 1992 года остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника. ОРВИ 1 раз в год.
Наружное исследование
Общее состояние ближе к удовлетворительному. Положение вынужденное. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Температура тела нормальная. Телосложение правильное, среднее. Варикозного расширения вен нет. Кожные покровы чистые, сыпь отсутствует. На кистях отмечается шелушение, пожелтение и сильная ломкость ногтевых пластин, выпадение волос на тыльной поверхности. Слизистые оболочки бледно-розовые. В правой подвздошной области послеоперационный рубец 10 см. Отёков нет. Ожирение II ст., толщина кожной складки на передней брюшной стенке 4см. Подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подмышечные, локтевые и паховые лимфатические узлы не пальпируются, безболезненны. Подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы 1см однородной консистенции, упругие, не спаяны с прилежащими тканями и между собой, безболезненны при пальпации. Мускулатура развита умеренно. Сила мышц рук -5б, ног-4б (с левой ноги). Тонус не изменён. Сухожильные рефлексы с рук s = d средние, с левой ноги средние. Патологические рефлексы не выявлены.
Во всех суставах деформации не отмечается, гиперемии кожи и повышения температуры нет, болезненности при пальпации нет. Движения в полном объёме. Пассивные движения равны активным. Акромегалии нет. Болезненности при пальпации и поколачивании грудины, рёбер, трубчатых костей нет. Деформации костей нет. Перкуссия остистых отростков позвоночника и пальпация паравертебральных точек безболезненна.
Нервная система
Форма черепа – нормоцефалическая, рубцов, дефектов в области головы нет. Конфигурация позвоночника s-образная. При пальпации паравертебральных точек отмечается болезненность в шейном и грудном отделах. При перкуссии остистых отростков позвоночника боли нет.
Черепно-мозговые нервы
| I | Обоняние сохранено |
| II | VISUSOU=1,5; Острота зрения снижена, стеклами корригируется. Поля зрения сохранены. Атрофии зрительных нервов не наблюдается. |
| III–IV-VI | Глазные щели s=d, зрачки s=d; движение глазных яблок в полном объеме. |
| V | Чувствительность лица не нарушена. Тригеминальные точки - безболезненны |
| VII | Корнеальные рефлексы – средние; Ассиметрии носогубных складок нет. |
| VIII | SNy горизонтального и вертикального нет, Ny положения – нет. Головокружение - системное, слух резко снижен. |
| IX-X | Оттенок голоса нормальный. Глотание не нарушено. Глотательный рефлекс вызывается, мягкое небо подвижное. |
| XI | Движение головы в полном объеме. Атрофии мышц шеи и плечевого пояса нет. |
| XII | Положение языка во рту - срединное. Атрофии мышц языка нет, фибриллярных подергиваний – нет. |
Чувствительная сфера
Симптомы натяжения: Нери, Лассега, Вассермана – отрицательны. Отсутствие болевой , температурной, в меньшей степени тактильной поверхностной чувствительности на руках по типу высоких перчаток; нарушения глубокой чувствительности не выявлено. Пальпация нервных стволов безболезненна.
В позе Ромберга неустойчив.
Дыхательная система
Голос нормальный. Форма грудной клетки правильная. Ассиметрии нет. Надключичные и подключичные пространства не выбухают. Межрёберные промежутки 1,5см. Тип дыхания смешанный. При дыхании отмечается равномерное движение правой и левой сторон. Дыхание глубокое, ритмичное, ЧД 20 в минуту. Болезненность при пальпации грудной клетки отсутствует. Голосовое дрожание не изменено. При перкуссии – лёгочный звук, границы лёгких соответствуют норме. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов и шумов нет. Бронхофония проводиться одинаково во все отделы грудной клетки.
Органы кровообращения
Сердечный горб отсутствует. Видимой пульсации нет. Левожелудочковый толчок пальпируется в V межреберье на 0,5см кнутри о левой срединно-ключичной линии положительный, локализованный. Правожелудочковый толчок не пальпируется.