Второй этап. Раскрытие полости зуба. Свод полости зуба срезают фиссурным бором, стенки кариозной полости должны переходить в стенки полости зуба.
Третий этап. Ампутация пульпы зуба (пульпотомия). Ампутацию пульпы проводят острым экскаватором или шаровидным бором в премолярах и молярах. Правильно проведенная ампутация обеспечивает хороший обзор операционного поля: должны быть видны устья каналов с находящейся в них серовато-красной пульпой.
Четвертый этап. Раскрытие устьев каналов и удаление устьевой части пульпы выполняют копьевидным бором или борами типа Gates-Glidden.
Пятый этап. Экстирпацию корневой пульпы (пульпэктомию) осуществляют пульпэкстрактором, длина и размер которого должны соответствовать размерам корневого канала леченого зуба.
Шестой этап. Медикаментозная и инструментальная обработка корневых каналов.
Для медикаментозной обработки корневых каналов после экстирпации пульпы девитализированной мышьяковистой пастой применяют растворы йода, унитиол для обезвреживания остатков мышьяка, затем промывают каналы 0,5% раствором фурацилина, 0,1% раствором хлоргексидина и др.
Инструментальную обработку каналов проводят в полном объеме по общепринятым технологиям, описанным в предыдущей главе.
Седьмой этап. Пломбирование корневых каналов и полости зуба.
Восьмой этап. Пломбирование кариозной полости.
Этапы седьмой и восьмой проводят идентично выполняемой витальной экстирпации.
21. КОМБИНИРОВАННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА
Этот метод лечения представляет собой сочетание пульпотомии и пульпэктомии. Показаниями к применению этого метода являются такие формы воспаления пульпы, как острый диффузный пульпит, хронический фиброзный пульпит, хронический гипертрофический, хронический конкрементозный пульпит, которые развились в многокорневых зубах с различной степенью проходимости корневых каналов. При лечении пульпита в таких зубах выполняют все этапы метода девитальной экстирпации. Первое посещение. Частичное препарирование кариозной полости, вскрытие полости зуба, наложение девитализирующей (мышьяковистой или параформальдегидной ) пасты, герметической повязки. Второе посещение. Окончательное препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, ампутация коронковой пульпы, расширение устьев каналов. Затем из проходимого канала, обычно это дистальный канал моляров нижней челюсти или небный канал моляров верхней челюсти, полностью удаляют девитализирован-ную пульпу (экстирпация) и после медикаментозной и инструментальной обработки канал пломбируют одной из твердеющих паст до верхушечного отверстия корня зуба.
22. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТА
Лечение зубов с воспаленной пульпой представляет собой ответственную и достаточно сложную процедуру, состоящую из различных методов лечения, выполнение которых должно проводиться со строгим соблюдением этапов лечения.
На каждом этапе выполняют определенные процедуры с использованием различных специальных инструментов, аппаратов, медикаментозных средств, рациональных приемов лечения. Иногда возникают ситуации неверного использования тех или иных медикаментов, инструментов, проведения оперативного вмешательства. Эти ситуации могут возникать как в связи с недостаточным профессиональным опытом специалиста, так и при нарушении технологий выполнения отдельных манипуляций, малым арсеналом в лечебных учреждениях современной аппаратуры, инструментария, медицинских препаратов и лекарственных средств. Таким образом, при лечении пульпита может возникнуть ряд ошибок и осложнений, связанных как с методами и этапами лечения, так и оснащенностью рабочего места и профессиональной подготовкой медицинского персонала.
Все ошибки и осложнения, возникающие при лечении пульпита, условно можно объединить в несколько групп:
1-я группа - ошибки при диагностике пульпита, дифференциации его с другими заболеваниями и выборе метода лечения;
2-я группа - ошибки и осложнения при проведении обезболивания;
3-я группа - ошибки и осложнения при выполнении биологического метода лечения;
4-я группа - ошибки и осложнения в процессе выполнения витальной ампутации и экстирпации;
5-я группа - ошибки и осложнения при выборе и выполнении девитальных методов лечения;
6-я группа - осложнения, возникающие в отдаленные сроки после лечения пульпита.
ПЕРВАЯ ГРУППА ОШИБОК
Возникают они при диагностике пульпита и их можно представить следующим образом.
1. Неправильно поставленный диагноз той или иной формы пульпита. Вследствие этой ошибки проводят лечение пульпита, в то время как зуб поражен кариесом, периодонтитом или имеется некариозное поражение зуба.
2. Недостаточная диагностика, а точнее неправильно проведенная дифференциальная диагностика, может привести к неправильному диагнозу как острого, так и хронического пульпита. Неправильно поставленный диагноз нередко связан с самоуверенностью врача, недостаточным дополнительным использованием объективных методов обследования, ошибок при электродиагностике, отсутствии рентгенодиагностики. Особенно при наличии так называемой скрытой кариозной полости и изменений в периодонте.
3. Неправильное определение больного зуба. Очень часто встречается вследствие наличия иррадиации боли при остром пульпите в запломбированных зубах, в зубах, покрытых искусственными коронками, или в интактных, в которых образовались петрификаты или дентиклы.
4. Недостаточное применение дифференциально-диагностических методов, если возникает необходимость отличить пульпит от заболеваний, симптоматика которых ему подобна (невралгия тройничного нерва, опоясывающий лишай и др.). Неправильно проведенная дифференциальная диагностика приводит к ошибкам выбора метода лечения. При неясном диагнозе необходим консилиум других специалистов.
Наш многолетний клинический опыт позволил провести анализ ошибок и осложнений при выполнении различных методов обезболивания и лечения пульпита и для удобства практических врачей представить этот материал в виде табл.
ВТОРАЯ ГРУППА ОШИБОК Таблица. Ошибки и осложнения при обезболивании
| Характер осложнения | Причины осложнения | Клинические симптомы | Лечение и профилактика |
| 1. Аллергические реакцииАнафилактический шок | Резкое падение артериального давления, слабость сердечной деятельности, бледность, нарушение дыхания, чувство страха, нарушение сознания | Неотложная терапия по схеме лечения лекарственного анафилактического шока. | |
| Ангионевроти-ческий отек Квинке | обследование. Не выявлена сенсибилизация организма к анестетику | Быстро нарастающий отек верхней губы, неба, затрудненное дыхание, беспокойство | Прекратить введение анестетика. Горизонтальное положение, свободный доступ воздуха. Подкожное введение антигистаминных препаратов. Наблюдение за больным до полной нормализации его общего состояния. Информирование больного и запись в историю болезни о непереносимости препарата. |
| Крапивница | Красная кожная сыпь, холодный пот, побледнение лица, ощущение жара, кожный зуд, обморочное состояние | ||
| 2. Отлом инъекционной иглы | Плохое качество игл, погрешности при проведении анестезии (резкое движение шприца в сторону, неожиданный упор в кость) | ----- | Если игла не извлекается корнцангом или пинцетом, проводят оперативное вмешательство |
| 3. Гематома | Повреждение сосудистой стенки инъекционной иглой | Быстро развивающаяся припухлость в области инъекции, снижение анестезирующего эффекта, синюшная окраска кожи и слизистой оболочки полости рта в области инъекции | Тугая тампонада, давящая повязка, холод. В дальнейшем для рассасывания гематомы назначают физиотерапию. Профилактика: медленное и непрерывное введение анестетика по ходу продвижения иглы, скосом направленной к кости |
Таблица 17. Ошибки и осложнения при обезболивании (продолжение)
| Характер осложнения | Причины осложнения | Клинические симптомы | Лечение и профилактика |
| 4. Недостаточный обезболивающий эффект | Не учтены особенности воспаленной пульпы. Неправильный выбор анестетика или методики обезболивания, нарушение техники ее выполнения | Болезненность при выполнении этапов лечения | Применение двухэтапной анестезии, использование средств премедикации, внутрипульпарная анестезия или интрасептальная анестезия. Смена анестетика |
| 5. Неврит (плексалгия) соответствующего нерва | Травма нервного ствола или его окончаний | Парестезия, онемение, в тяжелых случаях - стойкое снижение чувствительности | Лечение неврита по схеме |
| 6. Мышечная контрактура | Нарушение асептики, травма иглой внутренней крыловидной мышцы, некачественный анестетик | Боль в поврежденной мышце, ограничение движения височно-ни-жнечелюстного сустава, недостаточное открывание рта | На ночь - пращевидная повязка, блокада, внутрь -анальгетики, теплые ротовые ванночки из отвара лекарственных растений, парафине- и теплолечение |
Схема оказания первой помощи при анафилактическом шоке При первых признаках анафилактического шока необходимо вызвать реанимационную бригаду скорой помощи. До приезда бригады следует начать оказание первой помощи непосредственно в стоматологическом кабинете по следующей схеме.
1. Прекратить введение препарата.
2. Уложить пациента и зафиксировать язык для предупреждения асфиксии.