Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Витебский государственный медицинский университет
Диагноз
Миома матки больших размеров. Хронический эндоцервицит.
Ожирение II ст
Выполнила
ст-ка 5 курса 12 группы
Косенкова Е.Г
г.Витебск 2004 г
Роддом №2
Группа крови III (В)
Резус принадлежность Rh «+»
Дата и час поступления в стационар 15.IV.04 1040 - 1140
Ф.И.О.
Возраст. 6.03.55 (49 лет)
Место жительства: Витебская область, Глубокский район, д. Плисса
Место работы: Глубокское МКК, аппаратчик пастеризации молока
Кем направлен ЖК Подсвильской районной больницы
Диагноз направившего учреждения: Миома матки, быстрый рост.
Диагноз при поступлении Миома матки. Хронический эндоцервицит. Ожирение II ст.
Диагноз клинический: Миома матки. Хронический эндоцервицит. Ожирение II ст.
Дата установления 16.04.04
Диагноз заключительный клинический:основной Миома матки больших размеровсопутствующий Ожирение II ст.
Дата установления 23.04.04
Хирургический операции
| Название операции | Дата,час | Метод обезболивания | Осложнения |
| Лапаротомия.Экстирпация матки с придатками | 16.04.04920 - 1015 | Наркоз + НЛА | ---- |
Другие виды лечении: медикаментозное и физиолечение
Побочное действие лекарств не отмечает
Больничный лист: №_______ с 15.04.04 по _______
Исход заболевания:
Трудоспособность: временно утрачена
При поступлении больная жалоб не предъявляет
Наследственность не отягощена
Из перенесенных заболеваний отмечет простудные, детские инфекции. Болезнь Боткина, Tbс, онко- , вензаболевания, травмы, операции, гематрансфузии, лекарственную аллергию – отрицает.
Менструальная функция:
Менструации с 16 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Изменений менструации после начала половой жизни, после родов больная не отмечает. Последние menses4.04.04.
Секреторная функция:
Патологических выделений из половых путей не отмечала.
Половая жизнь:
Начало половой жизни 19 лет, живет половой жизнью регулярно, нормальной ориентации, удовлетворение получает, боли и крови при сношении нет, метод контрацепции – комбинированный (календарный, барьерный, прерванный половой акт).
Детородная функция:
Через год после начала половой жизни наступила беременность. Две беременности: I. 1970 году – протекала нормально, закончилась срочными родами, без осложнений; II. 1974 году - протекала нормально, закончилась родами в срок, без осложнений. Абортов, вакуум-аспираций, самопроизвольных выкидышей - не было.
Перенесенные гинекологические заболевания: цервицит, эндометрит.
История развития данного заболевания: считает себя больной около 2-х лет, когда в 2001 году была обнаружена миома (8 нед.) на проф. осмотре. Состояла на диспансерном учете в женской консультации с 2001 года. За последний год отмечает рост миомы до 12 – 13 недель. Обследована для планового оперативного лечения, направлена в стационар.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общее исследование
Рост 164 см.
Вес 78 кг.
Морфотип гиперстенический.
Щитовидная железа без уплотнений, не увеличена, безболезненна, перешеек пальпируется. Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены.
Молочные железы: мягкой консистенции, без диффузных и очаговых уплотнений. Сосок не втянут. Отделяемого из сосков нет.
Дыхательная система.
Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания - грудной. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная. Грудная клетка эластичная, безболезненная. При аускультации прослушивается везикулярное дыхание на симметричных участках легких.
Сердечно-сосудистая система.
Пульс симметричный, частотой 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок не пальпируется. Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные. Артериальное давление 130/80 мм.рт.ст. на обеих руках.
Пищеварительная система.
Язык чистый, влажный. Живот правильной формы, симметричный, не участвует в акте дыхания, пупок втянут. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, у края реберной дуги. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 7 см.
Мочевыделительная система.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.
Нервная система.
Сознание ясное, настроение хорошее, сон спокойный.
Гинекологический статус:
Наружные половые органы развиты правильно. Оволосенение по женскому типу. Уретра, парауретральные ходы, протоки бартолиновых желез не изменены. Опущений передней, задней стенки влагалища нет.
Inspeculum: слизистая влагалища бледно-розовая. Шейка матки цилиндрическая, чистая. Выделения слизистые, умеренные.
Per vaginum:
Влагалище свободное. Своды свободные. Шейка матки цилиндрическая, плотная. Канал закрыт. Тело матки: расположено в anteversioflexio по консистенции плотное, бугристое, увеличено до 12-13 нед. беременности, со множеством узлов, ограничено в смещении, безболезненно. Придатки не пальпируются, область их при пальпации свободна, безболезненна. Смещение за шейку матки безболезненно.
Perrectum: слизистая прямой кишки гладкая, подвижная. Крови на перчатке нет.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ КОНЦЕПЦИЯ
Больная поступила для планового оперативного лечения 15.040.04 года в отделение оперативной гинекологии Областного роддома № 2 с диагнозом : Миома матки больших размеров. Хронический эндоцервицит. Ожирение II ст.
Обследована лабораторно и клинически:
| Показатели/Дата | 10.04 |
| Эритроциты | 2.9 х10¹²/л |
| Гемоглобин | 125 г/л |
| Лейкоциты | 6.7х109/л |
| СОЭ | 10 мм/ч |
| Сегментоядерные | 63 % |
| Лимфоциты | 29 % |
| Моноциты | 5 % |
| Эозинофилы | 1% |
| Палочкоядерные | 2 % |
Общий анализ мочи (10.03.2004)
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность прозрачная
Реакция – кислая
Плотность 1011
Белок отрицательно
Сахар - нет
Желчные пигменты – отрицательно
Соли – нет
Эритроциты – ед. в п/зр.
Лейкоциты - ед. в п/зр.
Биохимический анализ крови (10.03.2004)
общий белок 73 г/л
Сахар 4.8 ммоль/л
Мочевина 7,8 ммоль/л
Билирубин общ.-15.6, прям.-0.
Мазок на ОЦ от 18.03.04 – цитограмма без особенностей
Мазок на gN от 18.03.04 – I ст. чистоты влагалища.
RRS от 18.03.04 – патологии не выявлено
Кольпоскопия от 9.04.04 – хр. эндоцервицит
RW от 8.03. отрицательно
Коагулограмма от 10.04
Ht – 0,45
Протромбин. индекс – 1.0
Фибриноген – 4,33г/л
Фибриноген В - отр.
Фибрин 24 мг/мл
ЭКГот 15.04.04. Ритм синусовый. ЧСС 60 в минуту. ЭОС не отклонена.
Осмотр терапевта 15.04.04.: Ожирение II ст.
УЗИ от 10.04.04.
Матка в в anteversioflexio 123´115´96 мм.со множеством интерстициальных миоматозных узлов размерами от 15 до 56 мм в d. Эндометрий 6 мм. М-эхо не смещено. Левый яичник 23´26 мм , нормальной эхоструктуры, правый яичник не визуализируется. Свободной жидкости в малом тазу нет.
РДВ от 16.02.04. – эндометрий в фазе десквамации.
Осмотрена доцентом кафедры акушерства и гинекологии И.М. Арестовой, выставлен диагноз: Миома матки больших размеров. Хронический эндоцервицит. Ожирение II ст.
Рекомендовано оперативное лечение в объеме эстирпация матки с придатками.
Показания к операции: миома матки больших размеров.
Объем операции: эстирпация матки с придатками.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Миомы матки - наиболее распространенные опухоли. Невозможно точно определить их истинную частоту в связи с асимптоматическим течением более 70% миом. Миома матки наблюдается у каждой 4-5-й женщины в возрасте старше 35 лет. Примерно при 1/3 всех обращений в гинекологические клиники диагностируется эта опухоль. Согласно результатам патологоанатомических исследований миому матки обнаруживают у 30-50% женщин. По данным литературы, в настоящее время увеличивается частота развития миомы матки у молодых женщин. О миоме матки можно сказать, что опухоль эта гормонально зависимая, то есть развивается она только у женщин репродуктивного возраста. В период угасания репродуктивной функции миома матки, как правило, не возникает, а уже имевшаяся перестает расти и даже уменьшается. К факторам риска возникновения миомы врачи относят наследственную предрасположенность, многочисленные травмы матки, связанные с абортами и воспалительными заболеваниями, а также нарушение баланса половых гормонов. Именно поэтому миомы часто сочетаются с другими дисгормональными заболеваниями: дисфункцией яичников, эндометриозом, мастопатией, что значительно осложняет их лечение. Тревогу врачей вызывает то, что в последнее время увеличилось число совсем молодых женщин, страдающих этим заболеванием. Вполне возможно, что это вызвано ухудшением экологической обстановки, загрязнением воздуха, воды, употреблением в пищу продуктов с большим количеством красителей, консервантов и других синтетических добавок.
ЛЕЧЕНИЕ
В настоящее время определены два направления в лечении миомы матки: хирургическое и консервативное. Данный контингент больных чаще всего пассивно наблюдался до момента возникновения показаний к операции.
Показания к оперативному лечению:
· Больших размеров опухоли (свыше 12 нед. беременности) даже в отсутствии жалоб.
· нарушение функции смежных органов, например, мочевого пузыря
· быстрый рост опухоли (более чем на 4 недель в год)