При пальпации паховой области под пупартовой связкой справа отмечается умеренная болезненность, без иррадиации. Признаков повреждения сосудов и нервных пучков не выявлено.
Функциональная длина левой нижней конечности: 87см
Анатомическая длина левой нижней конечности: 80см
Анатомическая длина стопы: 23см
Окружности сегментов:
· Верхняя треть бедра – 61см
· Средняя треть бедра – 46см
· Нижняя треть бедра – 35см
· Верхняя треть голени – 32см
· Средняя треть голени – 31см
· Нижняя треть голени – 21см
Объём движений в суставах:
| 1. Тазобедренный: | · Сгибание - разгибание - 90о· Приведение - отведение - 30о |
| 2. Коленный: | · Сгибание – разгибание – 140о |
| 3. Голеностопный: | · Сгибание – разгибание - 50о· Приведение – отведение - 40о |
(Измерение длины и объёма движений правой нижней конечности невозможны из-за наложенного скелетного вытяжения)
Предварительный диагноз: Передне-верхний вывих правого бедра.
Ревматоидный артрит (гормональный).
ИБС. Стенокардия напряжения II
функциональный класс. Атеросклероз
коронарных сосудов. Хронический колит.
Подпись куратора: Жилина Н.И. 05/X-2006г.
План дополнительных методов исследования
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Определение группы крови и Rh
4. Кровь на RW
5. Кровь на ВИЧ, HBsAg методом ИФА
6. Биохимический анализ крови на: общий белок, общий холестерин, общий билирубин, глюкозу.
7. Рентгенография правого тазобедренного сустава, контрольная рентгенография после устранения вывиха.
8. ЭКГ
9. Консультация терапевта
10. Консультация эндокринолога
Результаты дополнительных методов исследования
Общий анализ крови от 03.10.2006г.
| WBC | 9,7 * 103 /ml | ||
| RBC | 4,87 * 106 /ml | PLT | 176k/ul |
| HGB | 14,4g/dl | ||
| HCT | 42,1% | ||
| MCV | 86,4fl | LYM | 22,9% - 2,2 * 103 /ml |
| MCH | 29,6 pg | ||
| MCHC | 34,2 g/dl |
Общий анализ мочи от 28.09.2006г.
Цвет: светло-жёлтый
Прозрачность: мутная
Плотность: 1,025
Глюкоза: норма
рН: 6,5
Лейкоциты: 75 в мл
ЭКГ от 03.10.2006г.
1. Ось сердца срединная
2. Вольтаж удовлетворительный
3. ЧСС 80 в минуту
Рентгенография от 27.09.2006г.
На снимке правого тазобедренного сустава определяется смещение бедра вверх. Параосальное обызвествление.
На контрольном снимке конгруэнтность в суставе восстановлена. Нельзя исключить крестовой перелом головки в верхне-наружном квадранте.
Реакция Вассермана «отрицательная»
Консультация терапевта от 03.10.2006г.
Жалобы на колющие боли в области верхушки сердца, усиливающиеся при дыхании, монотонные, умеренные. Без иррадиации. В анамнезе периодически повышается до 150 и 100 мм рт. ст.
Диагноз: Гипертоническая болезнь I ст.,I ст., группа риска 2. Н0. НЦД по кардиологическому типу.
Клинический диагноз:
Основной: Передне-верхний вывих правого бедра.
Осложнения: нет
Сопутствующий: Ревматоидный артрит (гормональный).
ИБС. Стенокардия напряжения IIфункциональный
класс. Гипертоническая болезнь I ст.,I ст., гр. риска 2.
Н0. НЦД по кардиологическому типу. Атеросклероз
коронарных сосудов. Хронический колит
Подпись куратора: Жилина Н.И. 06/X-2006г.
План лечения
· Режим строгий постельный
· Стол № 10
· Rp.: Sol. Analgini 50% - 2ml
Sol. Dimedroli1% - 1ml
M. D. Signa: Внутримышечно 1 раз в день.
#
· Rp.: Sol. Promedoli 1% - 1ml
M. D. Signa: Внутримышечно 1 раз при болях.
#
· Rp.: Ampicillini 1,0
Signa: Содержимое флакона развести в 5 мл стерильного
0,25% раствора новокаина, вводить внутримышечно
4 раза в день.
#
· Rp.: Sol. Glucosi 5% - 200 ml
Sol. Acidiascorbinici 5% - 10 ml
M. D. Signa: Внутривенно капельно 1 раз в день.
#
· Rp.: Riboxyni 10 ml
Sol. Actovegini 40% - 2ml
M. D. Signa: Внутривенно струйно 1 раз в день.
#
· Rp.: Tabl. Egiloc 25 mg
Signa: Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день утром.
#
· Rp.: Tabl. Phenasepami 0,01
Signa: По 1 таблетке внутрь на ночь.
· УВЧ терапия
Дневники
От 05.10.2006г. 9:00
Сознание ясное, положение вынужденное. Больная предъявляет жалобы на умеренную боль в области тазобедренного сустава при попытке сесть, головную боль, общую слабость, невозможность самообслуживания. Наложенное скелетное вытяжение грузом 4,5кг не беспокоит. Кожа в местах введения спиц не воспалена, безболезненна при пальпации.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный с ЧСС 76 в минуту. АД 120 и 80 мм. рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень не пальпируется. Стул оформленный. Диурез в норме.
Подпись куратора: Жилина Н.И
От 06.10.2006г. 10:20
Сознание ясное, положение вынужденное. Больная предъявляет жалобы на умеренную боль без иррадиации в области тазобедренного сустава при попытке сесть, боли в области сердца колющего характера, общую слабость. Наложенное скелетное вытяжение не беспокоит. Кожа в местах введения спиц не воспалена, безболезненна при пальпации.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный с ЧСС 78 в минуту. АД 125 и 80 мм. рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень не пальпируется.
Подпись куратора: Жилина Н.И.
От 09.10.2006г. 11:00
Сознание ясное, положение вынужденное. Больная предъявляет жалобы на умеренную боль в области тазобедренного сустава при попытке сесть, ноющую боль в местах введения спиц. Наложенное скелетное вытяжение грузом 4,5кг не беспокоит. Кожа в местах введения спиц не воспалена, умеренно болезненна при пальпации.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный с ЧСС 74 в минуту. АД 120 и 80 мм. рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень не пальпируется. Стул оформленный. Диурез в норме.
Подпись куратора: Жилина Н.И.
Прогноз
Для жизни: благоприятный
Для выздоровления: благоприятный
Для труда: неблагоприятный из-за инвалидности
Рекомендации
1. Соблюдение режима труда и отдыха.
2. Исключить нагрузку на поврежденную ногу в течение 3 месяцев.
3. Постепенное увеличение нагрузки на повреждённую конечность в последующем.
4. Смазывать ранки в местах введения спиц мазью «Левомеколь»
5. Лечебная физкультура
6. Массаж
Подпись куратора: Жилина Н.И. 09/X-2006г.