Передне-верхний вывих правого бедра (стр. 1 из 2)

Общие сведения о больном

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Дата рождения: 13.10.1951г., 54 года

Образование: среднее

Место работы: инвалид II группы

Семейное положение: замужем

Место жительства: г. Самара

Дата поступления: 27.09.2006г.

Дата начала курации: 05.10.2006г.

Направительный диагноз:

Закрытый перелом шейки правого бедра

Предварительный диагноз:

Передне-верхний вывих правого бедра.

Ревматоидный артрит (гормональный).

ИБС. Стенокардия напряжения II

функциональный класс. Атеросклероз

коронарных сосудов. Хронический колит.

Подпись куратора: Жилина Н.И.

Клинический диагноз:

Основной: Передне-верхний вывих правого бедра.

Осложнения: нет

Сопутствующий: Ревматоидный артрит (гормональный).

ИБС. Стенокардия напряжения IIфункциональный

класс. Гипертоническая болезнь I ст.,I ст., гр. риска 2.

Н0. НЦД по кардиологическому типу. Атеросклероз

коронарных сосудов. Хронический колит

Подпись куратора: Жилина Н.И.

Жалобы, предъявляемые больной, на момент курации

На умеренную боль в области тазобедренного сустава при попытке сесть, головную боль, общую слабость, невозможность самообслуживания.

вывих бедро вытяжение суставный

История болезни

Со слов больной травму получила 27.09.06 примерно в 20.00, после того, как неудачно оступилась и упала «на шпагат». Появилась резкая боль в области правого тазобедренного сустава, невозможны были движения и опора на правую ногу. Нога была развёрнута кнаружи, «пятка смотрела на носок». Сестра пострадавшей вызвала бригаду скорой помощи. С направительным диагнозом: закрытый перелом шейки правого бедра была доставлена в клиники СамГМУ с вышеперечисленными жалобами, была сделана рентгенография правого тазобедренного сустава, где были выявлены признаки передне-верхнего вывиха правого бедра. После чего госпитализирована по экстренным показаниям в травматологическое отделение клиник СамГМУ, где было сделано устранение вывиха под общей анестезией, достигнута конгруэнтность суставных поверхностей, через мыщелки бедра проведена спица и наложено скелетное вытяжение с грузом 4,5кг.

История жизни

Родом из Куйбышевской области. Росла и развивалась нормально. Пошла в школу с 7 лет. Закончила восемь классов средней общеобразовательной школы, после чего пошла работать на Самарский Электромеханический завод табельщицей, где проработала 24 года. Вредных привычек не имеет, режим труда и отдыха соблюдает. Жилищные условия удовлетворительные. Замужем с 27 лет, детей нет. Беременность одна, закончилась медицинским абортом по желанию. Mensis с 14 лет, регулярные умеренные. Менопауза с 46 лет. Климакс протекал без особенностей.

Аллергологический анамнез

Аллергических заболеваний в семье нет. Реакция на пенициллин – крапивница. Аллергические реакции на пищевые продукты, бытовую пыль, шерсть животных, пыльцу растений, химические вещества и другие медикаментозные препараты отрицает. Реакций на введение сывороток и вакцин нет.

Гемотрансфузиологический анамнез

Переливаний крови и её заменителей не было.

Перенесённые ранее заболевания, операции, травмы, ранения

Болезнь Боткина, венерические заболевания, туберкулез отрицает.

Ревматоидный артрит (гормональный) с 18 лет. В анамнезе: ИБС. Стенокардия напряжения II функциональный класс. Атеросклероз коронарных сосудов. Хронический колит. В 1994 году – вывих правого тазобедренного сустава.

Семейный анамнез и наследственность

Не отягощён.

Экспертный анамнез

Инвалид II группы с января 2005 года. Инвалидность дана бессрочно по ревматоидному артриту. В переосвидетельствовании не нуждается. Больничный лист не нужен.

Наружное исследование

Общее состояние ближе к удовлетворительному. Положение вынужденное. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Температура тела нормальная. Телосложение правильное, среднее. Варикозного расширения вен нет. Кожные покровы чистые, сыпь отсутствует. Слизистые оболочки бледно-розовые. Отёков нет. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, толщина кожной складки на передней брюшной стенке 2см. Подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подмышечные, локтевые и паховые лимфатические узлы не пальпируются, безболезненны. Подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы 1см однородной консистенции, упругие, не спаяны с прилежащими тканями и между собой, безболезненны при пальпации.

Нервная система

Обоняние, вкус сохранены. VISUSOU=0,5. Острота зрения снижена, стеклами корригируется. Поля зрения сохранены. Глазные щели s=d, зрачки s=d; движение глазных яблок в полном объеме. Реакция на свет прямая и содружественная сохранены. Нистагм не выявлен. Глотание не нарушено. Положение языка во рту - срединное. Нарушения речи нет. Чтение и письмо без затруднений. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено. Пальпация нервных стволов безболезненна. Цвет кожи нормальной окраски, пигментация, потоотделение в пределах нормы. Трофических нарушений не выявлено. Поза Ромберга – выполнить невозможно из-за наложенного скелетного вытяжения.

Дыхательная система

Голос нормальный. Форма грудной клетки правильная. Ассиметрии нет. Надключичные и подключичные пространства не выбухают. Межрёберные промежутки 1,5см. Тип дыхания смешанный. При дыхании отмечается равномерное движение правой и левой сторон. Дыхание глубокое, ритмичное, ЧД 20 в минуту. Болезненность при пальпации грудной клетки отсутствует. Голосовое дрожание не изменено. При перкуссии – лёгочный звук, границы лёгких соответствуют норме. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов и шумов нет. Бронхофония проводиться одинаково во все отделы грудной клетки.

Органы кровообращения

Сердечный горб отсутствует. Видимой пульсации нет. Левожелудочковый толчок пальпируется в V межреберье на 0,5см внутри о левой срединно-ключичной линии положительный, локализованный. Правожелудочковый толчок не пальпируется.

При перкуссии:

Правая граница сердца	В IV м.р. по правой парастернальной линии
Верхняя граница сердца	В V м.р. на 0,5см кнутри от срединно-ключичной линии.
Левая граница сердца	В III м.р.

Ширина сосудистого пучка 4 см, не выходит за края грудины. Тоны сердца ясные, ритм правильный с ЧСС 76 в минуту. АД 120 и 80 мм. рт. ст. Пульс - 76 в минуту, полный, скорый, твёрдый, большой, регулярный, удовлетворительного наполнения. Пульс определяется кроме лучевой артерии на aatibialisposterioretpedisdorsalis. Видимой пульсации сонных артерий нет. Набухания и видимой пульсации шейных вен нет.

Органы пищеварения

Дёсны бледно-розового цвета. Язык влажный с умеренным желтоватым налётом. На миндалинах и зеве налётов нет. Живот симметричный, округлой формы, в акте дыхания участвует. При пальпации безболезненный. Метеоризма нет. Пупок втянут. Расширения вен передней брюшной стенки нет. Грыж нет. Видимая перистальтика отсутствует. При поверхностной и глубокой пальпации болезненности нет. Симптомы Менделя, Глинчикова и Щёткина отрицательные. Стул регулярный оформленный. При перкуссии свободной жидкости не выявлено. Перистальтика тихая.

Гепатолиенальная система

Печень не пальпируется. Размеры печени по Курлову: первый прямой – 9см, второй прямой – 8см, третий косой – 7см. Симптом Кера отрицательный. Симптомы Ортнера, френикус отрицательны с обеих сторон. Холедохо-панкреатическая точка и акромиальные точки безболезненны. В зоне Шоффара болезненности нет. Желчный пузырь не пальпируется. Селезёнка не пальпируется.

Органы мочевыделения

Область почек без изменений. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез достаточный, адекватный.

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена, однородной консистенции, мягкая. Глазных симптомов гипертиреоза нет. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Statusspecialis

Форма черепа – нормоцефалическая., рубцов, дефектов в области головы нет. Конфигурация позвоночника s-образная. Мускулатура развита умеренно. Сила мышц рук -5б, ног-4б (с левой ноги). Тонус не изменён. Сухожильные рефлексы с рук s = d средние, с левой ноги средние. Патологические рефлексы не выявлены.

Во всех остальных суставах деформации не отмечается, гиперемии кожи и повышения температуры нет, болезненности при пальпации нет. Движения в полном объёме. Пассивные движения равны активным. Акромегалии нет. Болезненности при пальпации и поколачивании грудины, рёбер, трубчатых костей нет. Деформации костей нет. Перкуссия остистых отростков позвоночникаи пальпация паравертебральных точек безболезненна.

Statuslocalis на момент поступления

На момент поступления больная предъявляла жалобы на резкую боль в области правого тазобедренного сустава, невозможность движения и опору на правую ногу, развёрнутое положение ноги.

При осмотре больная лежит, положение вынужденное. Правая нижняя конечность разогнута, умеренно отведена и ротирована кнаружи. Правый тазобедренный сустав деформирован.

При пальпации паховой области под пупартовой связкой справа отмечается образование округлой формы d=6см, плотной консистенции, отмечается небольшая болезненность без иррадиации. Положительный симптом «пружинящего сопротивления». Крепитация отсутствует. Анатомическая длина нижней конечности d=s, функциональная длина d

s. Признаки атрофии отсутствуют. Активные и пассивные движения в правом тазобедренном суставе и опора на правую ногу невозможны. Признаков повреждения сосудов и нервных пучков нет.

Statuslocalis на момент курации

На момент курации больная предъявляла жалобы на умеренную боль в области тазобедренного сустава при попытке сесть.

При осмотре больная лежит, положение вынужденное. На правую нижнюю конечность наложена система скелетного вытяжения с грузом 4,5кг.