То же нарушение гормонального баланса, которое вызывает снижение сексуального влечения, может привести и к нарушениям эрекции (Morales et al., 1991). Все же для нарушения эрекции более характерны сосудистые заболевания (Althof & Seftel, 1995; Carey et al., 1993). Так как эрекция возникает, когда полости пениса наполняются кровью, то этот тип нарушений может вызывать любая ситуация, при которой снижается приток крови к пенису, например, болезни сердца или закупорка артерий (LoPiccolo, 1997; Feldman et al., 1994). Причиной нарушения эрекции могут также стать сахарный диабет, поражения нервной системы, повреждения позвоночника, рассеянный склероз, почечная недостаточность или терапия с использованием аппарата искусственной почки (Dupont, 1995; Leiblum & Segraves, 1995). Кроме того, на эрекцию, так же как и на снижение сексуального влечения, может повлиять применение определенных медикаментов и различные злоупотребления - от пристрастия к алкоголю до курения (Segraves, 1998; LoPiccolo, 1997; Leiblum & Segraves, 1995).
Для диагностики биологических причин расстройства эрекции разработаны специальные медицинские процедуры, в том числе ультразвуковые исследования и анализы крови (Ackerman & Carey, 1995) Для оценки органических причин расстройства особенно полезно измерить возбуждение пениса во время сна (Althof & Seftel, 1995; Schiavi et al., 1993). Мужчины, как правило, испытывают эрекцию в так называемой фазе быстрого сна (эта фаза характеризуется наличием сновидений и быстрыми движениями зрачков). Здоровый мужчина каждую ночь переживает от двух до пяти периодов быстрого сна и эрекции возникают в течение двух-трех часов (рис. 11.3). Если мужчина испытывает мало эрекций или не испытывает их совсем, то можно говорить о какой-то органической причине нарушения эрекций (Mohr & Beutler, 1990). В качестве оценивающего прибора иногда используют ленту "разрывного манометра", которую надевают перед сном и проверяют на следующее утро. Разорванная лента показывает, что ночью была эрекция (Mohr & Beutler, 1990).
Любая из психологических причин может привести к снижению сексуального влечения, повлиять на возбуждение и привести к нарушению эрекции. Почти 90% всех мужчин, испытывающих тяжелую депрессию, в той или иной степени переживают дисфункцию, связанную с эрекцией (Leiblum & Segraves, 1995).
Когнитивная теория, разработанная Уильямом Мастерсом и Вирджинией Джонсон (1970), дает обоснованное психологическое объяснение расстройств эрекции. В объяснении психологов особое внимание уделяется тревоге, связанной с совершением полового акта, и ролью наблюдателя. Когда у мужчины по какой-либо причине возникают проблемы с эрекцией, он начинает опасаться, что ему не удастся достичь эрекции, и беспокоится за каждый новый сексуальный акт. Вместо того чтобы расслабиться и получать сексуальное удовольствие, он отчужденно наблюдает за собой, смотрит на себя со стороны и весь сосредоточивается на достижении эрекции. Из возбужденного участника он превращается в судью и наблюдателя. Какова бы не была первоначальная причина дисфункции, связанная с эрекцией, роль наблюдателя приводит к столкновению с постоянной проблемой. В этом порочном круге первоначальная причина неудач, связанных с эрекцией, имеет меньше значения, чем страх перед будущим.
Те же социокультурные факторы, которые влияют на пониженное половое влечение, могут вызывать и нарушение эрекции. Мужчины, потерявшие работу, и те, кто испытывает финансовые трудности, чаще сталкиваются с проблемой эрекции (Morokoff & Gillilland, 1993). Стресс в супружеских отношениях тоже связан с этой дисфункцией. К нарушению эрекции могут привести две модели отношений между мужем и женой (LoPiccolo, 1991). В одной из них жена слишком мало стимулирует своего стареющего мужа, которому, как это бывает в старости, теперь для эрекции требуется более интенсивная и длительная стимуляция пениса. Во второй модели взаимоотношений оба партнера считают, что жена может испытать оргазм только во время совокупления. Такое представление усиливает давление на мужчину, вынуждая его к эрекции, и он с большей вероятностью может приобрести этот вид дисфункций. Если жена достигает оргазма во время ручной или оральной стимуляции, то напряженность мужа, связанная с совершением полового акта, ослабляется.
В цикле сексуального реагирования в фазе оргазма сексуальное удовольствие человека достигает пика и сексуальное напряжение спадает по мере того, как мышцы таза сокращаются или ритмически сближаются. Мужское семя выбрасывается и внешняя треть стенок вагины женщины сокращается. Дисфункции этой фазы цикла сексуального реагирования - преждевременная эякуляция, мужские оргазмические расстройства и женские оргазмические расстройства.
Сексуальные дисфункции по определению отличаются от нормы или по крайней мере от обычных моделей сексуального функционирования человека. Однако что можно считать нормальным в сексуальной сфере? Удивительно, но этот вопрос до недавнего времени не исследовался. В середине 80-х врачи обнаружили, что их усилия предотвратить распространение СПИДа наталкиваются на нехватку данных. Они начали проводить обширные исследования сексуального поведения. В целом, исследования прошлых десятилетий дали достаточно полезной информации, которая говорит много нового о сексуальных паттернах "нормальной" части населения (Siedman & Rieder, 1995; Laumann et al., 1994; Janus & Janus, 1993).
Отечественная медицина при изучении болезней исходит из признания единства соматического и психического, организма и личности во всей сложности их соотношений. Этой проблеме в прошлом уделяли внимание такие крупнейшие русские врачи, как М.Я. Мудров, СП. Боткин, Г.А. Захарьин и другие, которые подчеркивали необходимость учета личностных особенностей больных как в диагностике, так и терапии заболеваний. На современном этапе медицина уже не может ограничиваться только эмпирическими данными, относящимися к индивидуализации диагностики и лечения. Требуется не только провозглашение принципа целостного (холистического) подхода к человеку, но и теоретическая разработка этих вопросов. В отечественной медицине на это еще указывал известный профессор — терапевт Р.А. Лурия, столетие со дня рождения которого нами отмечалось в 1974 году. Его книга "Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания" выдержала не одно издание и имеет важное значение для психологического образования врача и в настоящее время. Проблеме психосоматических соотношений уделяли много внимания и такие исследователи, как К.М. Быкови И.Т. Курцин(1960), Г.В. Морозов и М.С. Лебединский (1972), Ф.Б. Бассин(1970,1972), Т.И. Царегородцев и Г.Х. Шингаров (1972), Д.Н. Исаев (1996) и многие другие.
Где же и как взаимодействуют душа и тело? Сама эта проблема имеет такую же давнюю историю, как и медицина в целом. Психосоматическая проблема как таковая возникла в древности, когда у истоков научной медицины стояли две школы, отражающие два подхода к трактовке общей концепции болезни: первая — гиппократическая школа Косса; вторая — школа первых анатомов Книдоса. Первая трактовала болезнь как расстройство отношений между субъектом и действительностью (динамическая, гуморально-духовная и, тем самым, "психосоматическая" концепция); вторая рассматривала болезнь как поражение какой-то материальной структуры (механическая, органная ориентация). Исходные формулы оценки болезни и больного при этом различны. В первом случае — "человек болен", во втором — "у человека есть болезнь". Это противопоставление (патология органа или патология отношения) проходит через всю историю медицины.
В связи с открытиями в XIX веке в области анатомии, микробиологии, нейрофизиологии, утверждением принципа целлюлярной патологии Вирхова, в котором модель болезни основывалась на патологии органа, второе направление взяло верх. Нарастающая "технизация" медицины надолго заслонила от врачей психологические стороны заболевания больного и понятия "психосоматическое заболевание", "психосоматическая медицина" укоренились повсеместно лишь в последние десятилетия.
Психосоматическая медицина возникла (точнее, вновь возродилась) как своеобразная реакция на узкий, локалистический подход в медицине (Николаева В.В., 1987). Кроме того, в ходе последних десятилетий становилось все отчетливее понимание, что привычное разделение между "органическими" и "функциональными" заболеваниями основано на спорных предпосылках, а болезни чаще возникают на почве множественных этиологических факторов. Из этого возник особый интерес к роли в болезни психологических и социальных факторов. Это тем более актуально, что по статистическим данным и самым осторожным оценкам примерно 1/3 больных, приходящих на прием к интернисту, страдают функциональными или эмоционально обусловленными расстройствами. Внутренние конфликты, невротические типы реакций или психореактивные связи обуславливают картину органического страдания, его длительность, течение и, возможно, резистентность к терапии (Любан-Плоц-ца В., Пельдингер В., Крегер Ф., 1996).
В настоящее время психосоматическая медицина решает три важные вопроса:
1)вопрос о тригерном (пусковом) механизме патологическогопроцесса и начальной стадии его развития;
2)вопрос о том, почему один и тот же сверхсильный психологический фактор у одних людей вызывает яркую эмоциональную реакцию и соответствующий комплекс вегето-висцеральных сдвигов, а удругих людей эти сдвиги вообще отсутствуют;
3)вопрос о том, почему психическая травма у одних людей вызывает заболевание сердечно-сосудистой системы, у других — пищеварительного аппарата, у третьих—дыхательной системы, у четвертых — эндокринной системы и т.д. (проблема "выбора органа").