В период создания психосоматической медицины как науки, стремившейся преодолеть разрыв между телесным и психическим, была создана однолинейная жесткая модель психосоматического заболевания (теории "специфического " стресса). В последующем она была заменена представлением о возможности возникновения заболевания при взаимодействии как физических, так и психосоциальных факторов, что привело к многофакторной открытой модели психосоматического заболевания (теории "неспецифического " стресса).
Лечение психосоматических расстройств одними психологическими методами не вызывает достаточно хороших результатов, так что не может быть рекомендовано в качестве единственного метода лечения. Как следствие этого у врачей возникли сомнения в достоверности концепций психосоматической медицины. Большинство, однако, полагает, что хронические и тяжелые стрессы могут играть значительную этиологическую роль в развитии ряда соматических заболеваний.
Кроме влияния типичных стрессов, таких как развод или смерть супруга, ряд специалистов признают, что разные личности склонны к различным психосоматическим заболеваниям, как и разные конфликты также вызывают разные заболевания.
В отечественной психоневрологии В.Н. Мясищев (1960) предлагает при терапии анализ реальных конфликтов, т.к. некоторые люди не могут "позволить дать себе невроз", а психосоматическое заболевание для личности может быть даже "более престижным". Происходит бессознательное "переключение", связанное с социальным фактором. Выбор симптома, пораженного органа обуславливается фактором своеобразной "предуготованности", определенной функциональной недостаточностью (врожденной или приобретенной) тех или иных органов и систем (locusminorisresistentiae).
В настоящее время в психосоматической медицине все больший вес приобретают идеи многопричинности (мулыпикаузально-сти) психосоматических расстройств. Для объяснения и трактовки нарушений все больше привлекаются физиологические данные, нарастает "депсихологизация" исследований в психосоматической медицине. Однако, несмотря на рост числа медико-биологических работ, психологические проблемы в этой области яснее не становятся. Психологическую и психоаналитическую трактовку многих субъективных феноменов в психосоматической медицине заменить пока трудно.
В последние годы наибольшую популярность приобретает мнение о необходимости замены проблемы узкого круга психосоматических расстройств проблемой психосоматического подхода к любым заболеваниям. В широком смысле этот подход, как отмечает психиатр Д.Н. Исаев (1996), охватывает проблемы внутренней картины здоровья, конверсионных, соматогенных, соматизированных психических и ипохондрических расстройств, реакций личности на болезнь, умирание, смерть, отрыв от семьи, симуляцию, а также искусственно продуцируемые расстройства, в том числе синдромы Мюнхаузена (симуляция болезней, которые приводят к операции) и Полле (искусственное причинение болезни ребенку его собственной матерью).
Патогенез психосоматических расстройств складывается из:
1)неспецифической наследственной и врожденной отягощенности соматическими нарушениями и дефектами;
2)наследственного предрасположения к психосоматическим расстройствам;
3)нейродинамических сдвигов — нарушения деятельности ЦНС из-за накопления аффективного возбуждения, тревоги, напряжения, вегетативной активности и т.п.;
4)личностных особенностей (замкнутость, сдержанность, алекситимия, тревожность, сенситивность, недоверчивость, психическая инфантильность и т.п.);
психического и физического состояния во время действия психотравмирующих событий;
6) фона неблагоприятных семейных и других социальных факторов;
7) особенностей самих психотравмирующих событий.
Ю.М. Губачев, Е.М. Стабровский (1981) выделяют ряд вариантов развития психосоматических заболеваний, из которых следует особо выделить следующие:
1.Ситуационный (первично-психогенный) вариант — на первомплане среди этиологических факторов находится столь длительное воздействие психологически неблагоприятных жизненных условий, чтодаже развитые возможности защитного резерва (личностного и биологического) не оградят от формирования органических следствийсоматических систем;
2.Личностный вариант — главным условием формированияпатологии выступает психологически деформированная личность,которая обуславливает затяжной, гипертрофированный и извращенный тип психологического реагирования, становление хронизиро-ванного эмоционального напряжения.
К последнему варианту можно отнести и развитие болезни через определенные патологические привычки (переедание, алкоголизм и другие), имеющие личностную обусловленность.
Таким образом, термин "психогенные" нельзя однозначно применить к психосоматическим заболеваниям. При психосоматических заболеваниях психогенный фактор имеет место, но в сложном переплетении физиологических факторов. Только сочетание личностных особенностей с определенными свойствами соматических систем (конституция, наследственность, возраст, пол, характер предшествующих заболеваний и определенная дефектность регулятор-ных и исполнительных механизмов организма) делают реальным становление той или иной болезненной структуры, которую мы называем психосоматическим заболеванием.
Д.Н. Исаев к характерным для детей в период новорожденное™, младенчества и раннего детства относит такие психосоматические расстройства, как младенческая колика (приступы болей в животе с плачем от нескольких инут до нескольких часов у ребенка 3-4 месяцев); аэрофа-гия (заглатывание воздуха во время кормления с последующей отрыжкой его у жадно сосущих детей); срыгивания (в 14-16 месяцев, также связаны с жадным заглатыванием пищи); анорексия (входит в структуру невропатии, значим фактор отрыва от матери и другие психогении); извращение аппетита (обычно на 2-3 году жизни, потребление угля, глины или бумаги, при психосоматическом генезе важное значение придается отвержению ребенка при неправильном воспитании); жвачка,или мерицизм (повторное жевание пищи после ее отрыгивания; симптом невропатии); изменения массы тела (недостаточная прибавка в весе или тучность характерны при депривации или иных психогенных факторах); запор, или констипация (проявление депрессии, навязчивого страха дефекации из-за его болезненности или повышенной стыдливости и застенчивости ребенка); энкопрез (недержание кала из-за утраты или задержки формирования контроля за деятельностью анального сфинктера, обусловлен невропатическими расстройствами вслед за психогениями).
Удельный вес психогенных и патофизиологических факторов неоднороден на различных этапах заболевания, что обуславливает и особенности терапевтической тактики при психосоматической патологии.
На первом этапе психосоматического заболевания психогенный фактор и личностные нарушения преобладают, имеется бессознательный психологический конфликт, что и обуславливает ведущую роль психотерапевтических методик лечения на этой стадии заболевания. Можно применять патогенетическую психотерапию, которая направлена на перестройку системы отношений и установок больного, оптимизацию функционирования механизмов психологической защиты.
На втором этапе психосоматического заболевания усиливаются функционально-соматические нарушения, формируются "порочные круги" патологического функционирования в страдающих системах, усугубляются личностные нарушения. Психотерапевтические усилия становятся менее эффективными, требуется более активная медикаментозная коррекция нарушений.
На третьем этапе психосоматического заболевания преобладающими становятся соматические нарушения ("органическая" стадия). В терапии используются преимущественно медикаменты и симптоматическая психотерапия (включая коррекцию "масштаба переживаний", коррекцию внутренней картины болезни).
На всех этапах психосоматического заболевания, а также в целях профилактики психосоматических реакций у здоровых людей широкую популярность приобрели различные антистрессовые методики релаксации и снятия напряжения. Одним из таких методов релаксации является предложенная в 1932 году Иоганнесом Генрихом Шуль-цем аутогенная тренировка. Сущность этого метода заключается в произвольном вызывании мышечной релаксации и в реализации на этом фоне позитивных утверждений о своем здоровье и самовнушения. Заслуга Шульца состоит в доказательстве того, что при значительном расслаблении мускулатуры возникает особое состояние сознания, позволяющее путем самовнушения воздействовать на различные, в том числе исходно непроизвольные, функции организма (Лобзин B.C., Решетников М.М., 1986).
Гипертоническая болезнь. Исследования последних десятилетий показали, что повышение кровяного давления является неспецифическим биологическим сигналом, подобным, например, лихорадке. Этот сигнал может иметь много разных причин. Лица с повышенным артериальным давлением обычно держаться внешне спокойно, но высказывают много жалоб и часто импульсивны. Хотя они открыто гнева не выражают, у них может потенциально накапливаться ярость. Их поведение в целом описывается как чрезмерно адаптивное, уступчивое, ориентированное на социальный успех со стремлением сдерживания как положительных, так и отрицательных аффектов. Имеет место семейная предрасположенность к гипертензии, т.е. хронический стресс появляется у генетически предрасположенной личности (подавление, репрессия агрессивных тенденций).