Органы кровообращения
При осмотре сердечный толчок не определяется сердечный толчок определяется. Видимая пульсация сонных артерий, набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей не наблюдаются.
При пальпации кожа теплая, сухая; верхушечный толчок определяется слева в пятом межреберье по среднеключичной линии. Верхушечный толчок разлитой, площадь 4 кв. см. Эпигастральная пульсация не определяется.
Перкуссия:
Определение относительной тупости сердца
| Справа | На 1 см кнаружи от правого края грудины в 3 межреберье |
| Слева | По среднеключичной линии в 5 межреберье |
| Сверху | На 1 см кнаружи от левой парастернальной линии по верхнему краю 3 ребра |
| Поперечник – 15 см | |
Определение абсолютной тупости сердца
| Справа | По правой парастернальной линии с 4 по 6 межреберье |
| Слева | По среднеключичной линии в 5 межреберье |
| Сверху | На 1 см кнаружи от левой парастернальной линии по нижнему краю 4 ребра |
Ширина сосудистого пучка на уровне 2 межреберья – 6 см.
При аускультации деятельность сердца ритмична. Акцент 2 тона над аортой, тоны не расщеплены, дополнительные тоны не выслушиваются. Так же выслушивается диффузный шум над аортой.
Порядок аускультации:
Митральный клапан – на верхушке сердца ( у данного больного в 5 межреберье по среднеключичной линии)
Клапан аорты – 2 межреберье справа от грудины
- в точке Боткина – Эрба
Клапан легочного ствола – 2 межреберье слева от грудины
Трехстворчатый клапан – основание мечевидного отростка
Аускультация артерий : при аускультации сонной, подключичной и бедренной артерий патологических тонов и шумов не выявлено.
Аускультация вен – при аускультации яремных вен патологических тонов и шумов не выявлено.
Частота пульса 68 уд/мин, различия в пульсе на обеих руках не определяются. Пульс правильный , ритмичный, хорошего наполнения.
Артериальное давление – (левая рука) 170/110 мм рт. ст.
- (правая рука) 165/110) мм рт. ст.
Органы пищеварения
При осмотре обе половины живота симметричны, округлой формы, увеличен в размере за счет подкожно-жировой клетчатки. В акте дыхания участвует равномерно всеми отделами. Пульсация в надчревной области визуально не определяется. Видимая перистальтика, грыжи, втяжения отсутствуют. Венозных коллатералей (“головы Медузы”) нет.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождения мышц живота, наличия грыж и мышечной защиты пальпаторно не выявлено. Симптома раздражения брюшины (Щеткина–Блюмберга) нет.
При методической глубокой скользящей пальпации пальпации по Образцову–Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, в виде гладкого, умеренно плотного цилиндра диаметром 2 см , длиной 15 см. При пальпации безболезненна, не урчит, легко смещаема.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, в виде гладкого, эластичного диаметром 3 см. При пальпации безболезненна, урчит, умеренно смещаема.
Чуть ниже места пальпации слепой кишки, пальпируется конечный отрезок подвздошной кишки, в виде мягкого, перистальтирующего, легко смещаемого цилиндра, при пальпации урчит. При пальпации безболезненна.
Аппендикс не пальпируется.
Поперечно-ободочная кишка пальпируется в пупочной, в виде поперечно лежащего, умеренно плотного цилиндра, диаметром около 3см и длиной 25 см. При пальпации безболезненна, не урчит, легко смещаема.
На правом и левом фланках живота пальпируются восходящая и нисходящая части ободочной кишки, в виде умеренно плотных, безболезненных цилиндров эластичной консистенции, толщиной около 3 см, при надавливании урчит.
Желудок с его отделами, двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка, поджелудочная железа и селезенка не пальпируются.
При пальпации печень безболезненна, плотной консистенции, поверхность печени гладкая. Край печени пальпируется на высоте глубокого вдоха на 1-2 см ниже правой реберной дуги. При пальпации край несколько заострен, ровный, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Область его проекции безболезненна.
При перкуссии свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Симптом плеска в положении лежа и положении стоя отрицателен.
Перкуссия печени по методу Курлова:
| Правая срединно –ключичная линия | 9 см |
| Передняя срединная линия | 8 см |
| Край левой реберной дуги | 7 см |
Перкуторные границы селезенки:
| Левая средняя подмышечная линия | Сверху | Снизу |
| 9 ребро | 11 ребро | |
| Края селезенки на уровне 10 ребра | Задний | Передний |
| По лопаточной линии | По передней подмышечной линии |
Ширина селезеночной тупости – 5 см.
Длина селезеночной тупости – 7 см.
Абсолютная тупость печени:
| Верхняя граница | |
| Передняя подмышечная линия | 7 ребро |
| Среднеключичная линия | 6 ребро |
| Окологрудинная линия | верхний край 6 ребра |
| Нижняя граница | |
| Передняя подмышечная линия | 10 ребро |
| Среднеключичная линия | край правой реберной дуги |
| Окологрудинная линия | 1 см книзу от нижнего края правой реберной дуги |
| Срединная линия | 4 см ниже нижнего края мечевидного отростка |
При аускультации выслушиваются звуки перистальтики кишечника. Шум трения брюшины, систолический шум над аортой отсутствуют.
Симптомы Кера, Образцова, Мерфи, Василенко, Грекова – Ортнера, Мюсси отрицательны.
Органы мочеотделения
При осмотре поясничная область не изменена. Кожные покровы обычной окраски, сухие. Запаха аммиака изо рта нет.
При бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не пальпируются.
Почки при поколачивании безболезненны (симптом Пастернацкого отрицателен).
При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основания жалоб:периодически возникающие боли за грудиной, давящего характера,переходящие в ощущение жжения по передней грудной стенке. на фоне выполнения умеренной физической нагрузки иррадирующие в левое плечо, лопатку, купируются сублингвальным приемом нитроглицерина. Кроме того, отмечает непродолжительные, умеренной интенсивности головные боли, сжимающего характера, локализующиеся в лобных, теменных и затылочной областях. Также пациент отмечает быструю утомляемость, слабость, головокружение, сердцебиение, перебои в работе сердца,анамнеза (. В 2000 году перенкс инфаркт миокарда, с локализацией в заднебоковой стенке ЛЖ. Находился на стационарном лечении в инфарктном отделение 6-гор.больницы . Наблюдался по месту жительства. В тот же период начал отмечать приступы загрудинных болей давящего характера, возникающих на фоне физической нагрузки.),данных обьективного исследования (. Акцент 2 тона над аортой, диффузный шум над аортой, Артериальное давление – (левая рука) 170/110 мм рт. ст- (правая рука) 165/110) мм рт. Ст,смешение левой границы относительной сердечной тупости кнаружи) можно поставить предварительный диагноз:ИБС.нестабильная прогресирующая стенокардия
План обследования
1. Клинический анализ крови.
2. Клинический анализ мочи.
3. Реакция Вассермана.
4. Биохимический анализ крови.
5. Биохимический анализ мочи.
6. Электрокардиография.
7. Обзорная рентгенография
8. Экг с нагрузочной пробой.
9. Консультации узких специалистов.
1. Клинический анализ крови. От 09.09.08
Эритроциты 4.6*10 /л
Hb152
Цветной показатель 0.96
Лейкоциты 7.9*10 /л
Эозинофилы 2
Палочкоядерные 5
Сегментоядерные 79
Лимфоциты 14
Моноциты 2
СОЭ 8 мм/ч
2. Клинический анализ мочи. От 09.09.08
Количество 100мл
Цвет желтая
Плотность 1.018
pH5.0
Белок не обнаружен
Сахар не обнаружен
3. Реакция Вассермана. От 09.09.08
Отрицательна.
4. Биохимический анализ крови. От 09.09.08
Протромбиновый комплекс -89% (норма 80-100)
Концентрация фибриногена А -3.1 г/л (норма 2-4)
Концентрация фибриногенаВ- ++ (норма-отр)
Время рекальцификации-135 сек (норма 60-120)
Тромботест-IV (норма)
Заключение:наличие фиьриногена В++,говорит о повышенной свертываемости крови,тромбообразование.
рекомедовано: аспекард по 1 таб 2 раза в день
5. Биохимический анализ мочи. От 09.09.08
Глюкоза 4.3 ммоль/л
Мочевина 6.1 ммоль/л
Креатинин 79 (норма 50-100)
Остаточный азот-22.4 (норма 14.3-28.6)
6. Электрокардиография (заключение). От 09.09.08
Ритм синусовый. ЧСС 64 уд/мин.P.S.-64-удовлетворительного наполнения и напряжения. Гипертрофия Л.Ж. Рубцовые изменения задней стенки Л.Ж.
7. Обзорная рентгенография органов грудной клетки.
Исследование необходимо для оценки: гипертрофии ЛЖ, состояния аорты, легких (возможно наличие застоя крови в малом круге кровообращения).
8. Консультации узких специалистов.
Консультации узких специалистов необходимы для оценки степени поражения органов-мишений.
9. Экг с нагрузочной пробой.
Данное исследование необходимо для определения функционального класса стенокардии; уточнения прогноза больного в плане развития повторных инфарктов миокарда.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Синдромный диагноз