На основании жалоб больного: периодически возникающие на фоне физической нагрузки загрудинные боли (боли возникают при преодолении расстояния менее 500м, при подъеме на 1этаж), купируемые нитроглицерином, иррадирующие в левое плечо, лопатку; сниженную работоспособность, быструю утомляемость. На основании анамнеза болезни: перенес инфаркт миокарда в 2000 году, можно поставить синдром коронарной недостаточности.
Учитывая симптоматику: слабость, утомляемость; объективные данные: бледность кожных покровов, отечность голеней, можно поставить синдром сердечной недостаточности Iстадии (на фоне начальных симптомов декомпенсации).
На основании жалоб больного: головные боли, головокружение, быструю утомляемость, общую слабость, шум в ушах. Анамнеза жизни: стойкое повышение АД, максимальное зарегистрированное АД 230/130 мм. рт. ст. Учитывая отягощенный наследственный анамнез. На основании данных объективного обследования (АД=170/110 мм рт. ст. При аускультации - акцент 2 тона над аортой), инструментальных методов обследования (установлено увеличение размеров левого желудочка), можно диагностировать синдром артериальной гипертензии
Нозологический диагноз
На основании синдрома коронарной сердечной недостаточности можно поставить диагноз - нестабильная прогрессирующая стенокардия напряжения
На основании синдрома синдром сердечной недостаточности можно поставить диагноз недостаточность кровообращения I стадии (на фоне начальных симптомов декомпенсации).
На основании синдрома артериальной гипертензии можно поставить диагноз гипертонической болезни (III стадия, т.к. присутствуют объективные признаки поражения органов-мишений: в анамнезе инфаркт миокарда,; III степень повышения АД: максимальное зарегистрированное АД 230/130 мм.рт.ст, стандартное АД 180/110 мм.рт.ст).
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание: ИБС. нестабильная стенокардия напряжение
Осложнение:сердечная недостаточность I стадии
Гипертоническая болезнь III степень
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Данное заболеваение необходимо дифференцировать с острым инфарктом миокарда,так как они относятся к общей нозологической единице:ИБС,имеют общую этиологию,патогенез,в некоторых случаях похожую клиническую и электрокардиографическую картину.
Основной причиной развития ИМ и стенокардии считается атеросклероз коронарных артерий,приводящий к коронароспазму,развитию гипоксии.При ИМ атеросклероз часто осложняется тромбозом.
В обоих случаях одинаковые предрасполагающие факторы к развитию атеросклерозу:гиподинамия,артериальная гипертензия,ожирение,курение,сахарный диабет.
Клиническая картина:
Характер болевого синдрома в обоих случаях очень похож.
Больные жалуются на сжимающаю, давящую или жгучую боль за грудиной, иррадирующую в левое плечо, левую руку, левую половину шеи, чувтво страха.
Дифференциальные данные:
При стенокардии-боли купируются нитроглицерином,а при инфаркте –нет
Продолжительность болей :при ИМ боли более продолжительней и длятся от 20-30 минут до нескольких часов. при стенокардии боли часто связаны с физической нагрузкой или эмоциональным напряжением.
АД при стенокардии часто повышается или же появляется на фоне гипертонии.
А при ИМ часто наблюдается падение АД, вплоть до кардиогенного шока. кожа становится холодной, покрывается липким потом, бледно-серого цвета с цианотическим оттенком.
Для ИМ характерна определённая периодика: острейший период,острый, подострый, постинфарктный.
ЭКГ- диагностика:
Для стенокардии характерно разнообразные изменения зубца Т и (или) ишемическая депрессия сегмента RS-T ниже изолинии, быстро нормализующиеся после купирования приступа стенокардии.
Для ИМ в зависимости от стадии,локализации,глубины поражения характерно
1) Q-глубокий, или расширенный
2) R-низкий или совсем исчезает
3) ST-элевация
4) QS-комплекс (когда пропадает R)
5) T-инверсия
6) Выраженная динамика
Данные лабораторных исследований:
Определения I-тропонина,АСТ,КФК,ЛДГ1-которые имеют выраженные изменения при ИМ, но не при стенокардии.
Косвенные данные:
Лейкоцитоз- двое, трое суток. Сдвиг лейкоцитарной формулы в лево.
Менее выраженный подъем СОЭ по сравнению с лейкоцитами(симптом ножниц).
Лихорадка- субфебрильная температура.
Наличие осложнений:
Кардиогенный шок,острая левожелудочковая недостаточность,тампонада сердца,фибрилляция-всё это более характерно для ИМ.
ДИФФЕРЕНИЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ С РАССЛАИВАЮЩЕЙСЯ АНЕВРИЗМОЙ АОРТЫ
Данное заболевание необходимо дифференцировать от прогрессирующей нестабильной стенокардии напряжения.
В обоих случаях болевой синдром может проходит по типу ангинозного приступа острого ИМ, внезапно появляющийся на фоне артериальной гипертензии. характерно чувство страха смерти, испуга.
ЭКГ-картина в обоих случаях может напоминать картину ИМ.
Дифференциальные данные:
Боли-при аневризме характерно иррадиация болей вдоль позвоночника, по ходу аорты. Болевой синдром при аневризме не купируется обычными аналгетиками, нитроглицерином, в отличие от стенокардии.
АД-для аневризме характерно стойкое высокое систолическое АД и низкое диастолическое , т.е.- высокое пульсовое давление.
ЭКГ картина:
Для стенокардии характерно разнообразные изменения зубца Т и (или) ишемическая депрессия сегмента RS-T ниже изолинии, быстро нормализующиеся после купирования приступа стенокардии.
Для аневризмы- характерна «застывшая» кривая
Данные дополнительных методов исследования:
Рентгенография, компьютерная томография, вазография итд.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Условия для возникновения стенокардии могут создаваться при различных патологических состояниях, среди которых на долю атеросклероза приходиться 90% всех случаев, и лишь 10% на другие заболевания. К числу последних относятся ревматические пороки сердца(стеноз устья аорты ил недостаточность клапанов аорты, митральный порок.),артериальная гипертензия, сифилитический аортит, узелковый периртериит, СКВ и др.
Приступы стенокардии нередко провоцируются физической или эмоциональной нагрузкой. При этом возбуждение активирует симпатико-адреналовую систему,что приводит к усиленной продукции катехоламинов мозговым слоем надпочечников(преимущественно адреналина) и постганглионарными окончаниями симпатических нервов(норадреналина) и к избыточному накоплению этих веществ в миокарде. Катехоламины повышают потребность тканей в кислороде и при недостаточной доставке к тканям крови, может возникнуть гипоксия и ишемия миокарда.
ЛЕЧЕНИЕ
1. Режим - палатный
2. Диета – стол № 10
3. Антикоагулянты (для предупреждения ретромбоза коронарной артерии):
Rp.: Arixtra 2.5 мл
D.t.d. №6
S. п.к в 18-00 часов.
4. Антиагреганты (уменьшение тромбообразования):
Rp.: Tab. Aspirin cardio-100.0
D.S. по 1 таб. внутрь 1 р/д.
5. Нитраты (снижение пре- и постнагрузки на сердце, уменьшение боли во время ангинозного приступа):
Rp.: Sol.izoketi 0.1%-10.0
D.S. в.в. капельно медленно
6. В-адреноблокаторы (снижение потребности миокарда в кислороде):
Rp.: Tab. Concor 2.5mg №10
D.S. по 1-2 таб. внутрь 1 р/д.
7. Ингибиторы АПФ (снижение артериального давления, снижение постнагрузки на сердце):
Rp.: Tab. Enalaprili 0,01 №50
D.S. 1 таб. внутрь 1-2 р/д.
8. Калийсберегающие диуретики (уменьшение отеков):
Rp.: Triamtereni 0.05
D.t.d. №20 in caps.
S. 1-2 капс. Внутрь 2 р/д утром и днем
9. Магния сульфат (снижение артериального давления, антиаритмическое и антиишемическое действие)
Rp.: Sol. Magnezii sulfatis 25% 10 ml
D.t.d№10 inamp.
S. 2 ампулы растворить в 500 мл 5 % глюкозы, в/в капельно
10. Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) – коррекция гиперхолестеринемии:
Rp.: Tab. Atorvostatini 10 мг №20
D.S. по 2-3 таб. внутрь 2р/д.
ДНЕВНИК
| ДАТА | Состояние больного | Назначения |
| 15.09.08 | Общее состояние больного удовлетворительное. Жалобы на отеки нижних конечностей, общую слабость. Сознание ясное. Пульс 79 уд/мин, слабого наполнения и напряжения. Дыхание везикулярные, хрипов нет.Сердечные тоны приглушенные, ритмичные. АД 140/85 мм.рт.ст. Температура 36.8.Живот мягкий, безболезненный. Диурез достаточный, стул оформленный. | Согласно листу назначений |
| 16.09.08 | Общее состояние больного удовлетворительное. Сохраняются жалобы на общую слабость. Отеков нет. Сознание ясное. Пульс 70 уд/мин, слабого наполнения и напряжения. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушенные, ритмичные. АД 120/80 мм.рт.ст. Температура 36.7Живот мягкий, безболезненный. Стул,диурез в норме. | Согласно листу назначений. |
| 17.09.08 | Общее состояние больного удовлетворительное. Сохраняются жалобы на общую слабость. Сознание ясное. Пульс 68 уд/мин, слабого наполнения и напряжения. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны глухие, ритмичные. АД 125/80 мм.рт.ст. Температура 36.7 Живот мягкий, безболезненный.Симптомов раздражеия брюшины нет. Диурез достаточный, отеков нет. Стул оформленный. | Согласно листу назначений. |
ЭПИКРИЗ
Ф.И.О:
Возраст: 68 года
Пол: мужской
Место работы: пенсионер
Место жительства: г.Симферополь
Дата поступления: 06.09.08
Дата выписки: 24.09.08
Направившее учреждение: поликлиника Гор.больницы
Диагноз направившего учреждения: нестабильная стенокардия
Диагноз при госпитализации: ИБС. Нестабильная прогрессирующая стенокардия напряжения. Симптоматическая артериальная гипертензия. Недостаточность кровообращения 1 ст
В стационаре проведено обследование:
План обследования
10. Клинический анализ крови.
11. Клинический анализ мочи.
12. Реакция Вассермана.
13. Биохимический анализ крови.
14. Биохимический анализ мочи.
15. Электрокардиография.
16. Обзорная рентгенография
17. Экг с нагрузочной пробой.
18. Консультации узких специалистов.
9. Клинический анализ крови. От 09.09.08