Паспортные данные:
Ф.И.О:
Возраст: 60 лет
Пол: мужской
Место работы: КАТУ
Место жительства: г. Дата поступления: 06.03.09
Дата выписки: 24.09.08
Направившее учреждение: поликлиника 7-Гор.больницы
Диагноз направившего учреждения: стенокардия
Диагноз при госпитализации: ИБС. Стенокардия напряжения. Симптоматическая артериальная гипертензия. Недостаточность кровообращения 1 ст.
Жалобы
артериальный гипертензия кровообращение сердцебиение
Больной предъявляет жалобы на периодически возникающие боли за грудиной, давящего характера, переходящие в ощущение жжения по передней грудной стенке. На фоне выполнения умеренной физической нагрузки иррадирующие в левое плечо, лопатку, купируются сублингвальным приемом нитроглицерина. Кроме того, отмечает непродолжительные, умеренной интенсивности головные боли сжимающего характера, локализующиеся в лобных, теменных и затылочной областях. Также пациент отмечает быструю утомляемость, слабость, головокружение, сердцебиение, перебои в работе сердца.
Опрос
Общее состояние больного удовлетворительное. Сон не нарушен. В последнее время отмечается ухудшение зрения. Нарушений слуха, обоняния, тактильной чувствительности не наблюдалось. Температурная и проприоцептивная чувствительность не изменена.
Дыхательная система:
Жалобы на кашель, кровохарканье не предъявляет. Боли в грудной клетке и горле, одышка и удушье не беспокоят.
Система кровообращения:
Периодически отмечает небольшую отечность в области голеней.
Пищеварительная система:
Больной на расстройство аппетита, глотания, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу и боли в области живота жалоб не предъявляет. Стул регулярный, частота дефекации 1 раз в сутки. Консистенция, цвет кала, по словам больного обычные; примесей крови, слизи, отхождения гельминтов не отмечает. Дефекация безболезненна. Зуд в области заднего прохода отрицает.
Мочевыделительная система:
Боли в поясничной области, в подвздошных зонах и над лобком внизу живота отрицает. Мочеиспускание не затрудненное, безболезненное . Частота мочеиспускания днем порядка 3 раз, ночью 1 раз.
Нервная система:
Неврологические и мышечные боли отрицает. Жалобы на судороги, мышечные подергивания, парестезии и онемение конечностей не предъявляет.
Опорно-двигательная система:
Больной отмечает утреннюю скованность в течении получаса, после чего наступает облегчение. Видимые деформации суставов отсутствуют. Ощущает дискомфорт в коленных суставах и суставах кисти при резком изменении погоды. Нарушения движения в суставах отсутствуют.
ANAMNESISMORBI
Считает себя больным в течение 5 лет когда впервые стал отмечать появление головных болей, головокружения. Причину возникновения симптомов назвать затрудняется. Заболевание носит хроническое течение, обостряясь порядка 1 раз в пол года. В 2000 году переносил инфаркт миокарда, с локализацией в заднебоковой стенке ЛЖ. Находился на стационарном лечении в инфарктном отделение 6-гор.больницы . Наблюдался по месту жительства. В тот же период начал отмечать приступы загрудинных болей давящего характера, возникающих на фоне физической нагрузки.
Максимальное зарегистрированное АД 230/130 мм.рт.ст, стандартное АД 170/110 мм.рт.ст.
Последние ухудшение заболевания наступило порядка 5 месяцев назад. Оно проявлялось головными болями, головокружением, перебоями в работе сердца, загрудинными болями. В связи с выше указанными жалобами обратился за медпомощью в поликлинику. Был осмотрен лечащем врачём.При осмотре состояние ухудшилось.была снята кардиограмма,вызвана бригада СМП для транспортировки в инфарктное отделение.
На данный момент больной принимает:
MOEX 15мг 1 раз в день
Каптопресс 1 таб. 2 раза в день
Аспекард 100мг 1 раз в день
Кардикет 10 мг 2 раза в день
Аторис 20 на ночь
ANAMNESISVITAE
Больной родился в г. Симферополе 06.07.1940 г. Является первым ребенком в семье. Родился в срок, после нормальной беременности. Условия жизни в детстве удовлетворительные. Отставания в росте и развитии не было. Женат, имеет 1 ребенка. В школу пошел в 7 лет. Закончил 11 классов. После школы поступил в автотранспортный техникум. Закончил техникум по специальности техник-механик колесных машин. По окончанию техникума служил в армии 3 года,в танковых войсках. После армии 47 лет работал на АТП 2201. Место жительства не менял.С 2000 года на пенсии.
Материально-бытовые условия удовлетворительные. .
Сахарный диабет, туберкулез, малярию, вирусный гепатит, венерические заболевания, СПИД отрицает.
Наследственный анамнез не отягощен
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Злоупотребление алкоголем и употребление наркотических веществ отрицает.
Объективное обследование
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, речь связная. Положение в постели пассивное, походка неуверенная, осанка неровная за счет сколиоза грудного отдела позвоночного столба, гиперстеническое телосложение, рост – 175 см, масса тела – 90 кг, температура тела – 36.8 С (местного изменения температуры не наблюдается).
Осмотр головы: Форма и величина черепа обычные. Изменение окраски кожи и видимых слизистых нет. Отеков кожи и высыпаний нет. Выражение лица обычное – спокойное. Глазные щели, веки без изменений; экзофтальма, энофтальма глазных яблок нет. Зрачки умеренной величины, на свет реагируют. Ширина глазных щелей одинаковая. Обе половины лица симметричны. Нос правильной формы, носовое дыхание не затруднено. Слизистая рта розовой окраски, без видимых изменений. Язык влажный со светлым налетом в области корня. Миндалины не увеличены.
Осмотр шеи: Шея обычной формы и размеров, симметрична, без деформаций. Кожа неизменна. Видимая пульсация сосудов отсутствует. Движения головы свободные. При пальпации щитовидная железа не увеличена, безболезненная, с кожей и окружающими тканями не спаяна, плотной консистенции, эластичная, с гладкой поверхностью, кожа над железой не изменена.
Осмотр и пальпация лимфатических узлов: При осмотре и пальпации поднижнечелюстные, шейные – передние, боковые, затылочные, надключичные, подмышечные и паховые лимфатические узлы в размерах не увеличены, расположены симметрично; эластичные с гладкой поверхностью, безболезненные. С окружающими тканями и кожей не спаянны. Кожа над лимфатическими узлами не изменена.
Осмотр кожных покровов: Цвет кожи обычный; пигментные изменения, кровоизлияния отсутствуют; расчесов, деструктивных изменений нет. Кожа на ощупь сухая, тургор несколько повышен. Подкожно-жировая клетчатка выражена, распределена достаточно равномерно. Отеки голени. Толщина жировой складки около пупка 4 см.
Состояние волос и ногтей: Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногтевые пластинки гладкие, бледно-розового цвета с матовой поверхностью.
Осмотр и пальпация костно - мышечной системы: Косная система развита в соответствии с возрастом и полом. Однако в грудном отделе визуально определяется искривление позвоночника, за счет сколиоза. Суставы обычной формы, размеров, симметричны, без видимой деформации. Кожа над суставами не изменена. Активные и пассивные движения безболезненны, совершаются в полном объеме. Мышечная система развита умеренно, сила и тонус сохранены, атрофии, судорог нет. При пальпации мышцы безболезненны.
Органы дыхания
При осмотре грудная клетка гиперстенической формы (надключичные и подключичные ямки не контурированы. Эпигастральный угол более 90 градусов. Ребра в боковых отделах приближаются к горизонтальному направлению. Угол Людвига не выражен. Лопатки прилегают к грудной клетке), обе половины симметричны. Дыхательные движения ритмичны, обе половины грудной клетки равномерно принимают участие в акте дыхания. Дыхание преимущественно брюшного типа. Часта дыхания – 20 раз в минуту. Экскурсия грудной клетки – 6 см.
При пальпации ребер, межреберных промежутков и грудных мышц болезненности не выявляется. Грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки.
При перкуссии легочной звук равномерно притуплен по всей поверхности легких.
Топографическая перкуссия:
Определение высоты стояния верхушек
| Справа | Слева | |
| Спереди | 2 см над уровнем ключицы | 2 см над уровнем ключицы |
| Сзади | 5 см латеральнее остистого отростка С 7 | 5 см латеральнее остистого отростка С 7 |
Определение ширины верхушек легких (поля Кренига)
| Правое легкое | 6см |
| Левое легкое | 6см |
Определение нижних границ легких
| Линия | Справа | Слева |
| Окологрудинная | 5 межреберье | --------- |
| Среднеключичная | 6 ребро | --------- |
| Передняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
| Средняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| Задняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная | 9 ребро | 10 ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток Th11 | Остистый отросток Th11 |
Определение подвижности нижних краев легких
| Линия | Справа | Слева | ||||
| вдох | выдох | сумма | вдох | выдох | сумма | |
| Среднеключичная | 2 | 2 | 4 | ------ | ------ | ------ |
| Средняя подмышечная | 3 | 3 | 6 | 3 | 3 | 6 |
| Лопаточная | 2 | 2 | 4 | 2 | 2 | 4 |
При сравнительной перкуссии спереди - на верхушках, в подключичной области, в подмышечной области ; сзади – в подлопаточной, межлопаточной, подлопаточной областях различия в перкуторных тонах на симметричных участках не выявляется.
При аускультации легких спереди, сзади, в подмышечной области выявляется ослабленное везикулярное дыхание, одинаковое над симметричными участками. Бронхиальное дыхание выслушивается над яремной вырезкой, сзади на уровне С 7 и в верхней части межлопаточного пространства около позвоночника, что не выходит за пределы нормы. Побочных дыхательных шумов, таких как хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушивается. Бронхофония отрицательна с обеих сторон.