Шизоаффективный психоз (стр. 2 из 2)

На основании того, что больная указывает на наличие голоса возникающего внутри головы (в голове голос говорил ей что делать, а она ему повиновалась, думая, что если сделает всё, как он сказал, то он на ней жениться. Голос сказал раздеться донага и проползти по лестнице на улицу), что может быть оценено как слуховые псевдогаллюцинации и вторичный любовный бред.

Со слов больной, сразу после выписки посетила цирк, ночью пошла одна в ночной клуб, затем в кафе, так как ей очень сильно хотелось танцевать. Утверждает, что очень хорошо чувствует музыку, очень хорошо танцует, двигается исключительно в такт. Все в кафе смотрели только на неё и она это чувствовала, так как лучше всех танцевала. Все 3 дня после госпитализации ездила только на дорогих машинах с незнакомыми парнями, потому что отлично выглядела, и вообще отличается хорошим вкусом, что доказывает у больной проявления маниакального синдрома.

Наличие депрессивного синдрома доказывает то, что вечером, на третий день после выписки стало преследовать чувство тревоги, переросшее позже в страх смерти. Ночью отказывалась ложиться спать, говорила, что лёжа люди умирают. Просила брата позвонить матери или в скорую помощь. Говорила, что если брат позвонит отцу, то отец каким-то образом убьёт её. Мысли в голове наскакивали друг на друга. Думала о суициде, чтобы быстрее покончить с мучениями.

Параклинические методы диагностики

1. Эскспериментально-психологическое исследование

· Исследование памяти. Пиктограмма.

«Телефонная проба».По прошествии 5-7 минут разговора пациентка воспроизвела номер без ошибки.

· Исследование внимания. Счёт по Крепелину.

При счёте отмечались равные интервалы между правильными ответами. Больная во время счёта не отвлекалась на посторонние раздражители.

· Исследование мышления. Исключение четвёртого лишнего.

1. Лист, почка, кора, дерево, сук (лист – потому что он может быть и тетрадным).

2. Минута, секунда, час, вечер, сутки (вечер – потому что понятие абстрактное, а другие точные).

3. Василий, Фёдор, Семёнов, Иван, Георгий (Семёнов – потому что это фамилия)

4. Сливки, сметана, молоко, сыр, сало (сало – потому что это не молочный продукт).

· Исследование на понимание перенесённого смысла.

Светлая голова – умный человек

Глухая ночь – тёмная ночь

Золотые руки – мастер на все руки

Белая ворона – не такой как все

Волчий аппетит – сильный голод

Ежовые рукавицы – строгость, ограниченность

Пламенная речь – красноречивость

Свинцовые тучи – тяжёлые, тёмные облака

Крутой нрав – человек с характером

Заячья душа- мелкая трусливая душонка

2. Лабораторные исследования и консультации специалистов

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови на глюкозу, общий белок, билирубин,

4. Кровь на сифилис методом микрореакции и РПГА

5. Кровь наВич, НвSAg методом ИФА.

6. ККФ

Общий анализ мочи от 25.04.2007г.

Цвет: светло-жёлтый

Прозрачность: мутная

Плотность: 1,025

Белок: отр

Глюкоза: норма

рН: 6,5

Лейкоциты: 2-5 в п/зр

Эритроциты: ед

Эпителий плоский:3-4 в п/зр

Слизь: +

Соли: ураты+

Общий анализ крови от 25.04.2007г.

СОЭ – 8 мм/ч

Лейкоциты – 4,6 * 109г/л

Нв – 110 г/л

Эритроциты - 3,6 * 1012 г/л

Цветной показатель – 0,92

Биохимический анализ крови от 25.04.2007г.

Глюкозу – 5,4 ммоль/л

Общий белок – 75,6 г/л

Билирубин – 14.0 мкмоль/л

Реакция на сифилис от 27.04.2007г.

Микрореакция отрицательная

РПГА отрицательная

Реакция на ВИЧ и НвSAg от27.04.2007г.

Методом ИФА антитела не определяются

ККФ от 23.05.2007г. Без патологии

Обоснование диагноза

Диагноз: Шизоаффективный психоз ставится на основании того, что у больной отмечается картина чередования атипичных маниакальных (первичный бред отношения, вторичный любовный бред с слуховыми псевдогаллюцинациями, проявления маниакального синдрома) и депрессивных (проявления депрессивного синдрома) фаз, смена фаз в течение дня – биполярное течение, отсутствие просветления без приёма медикаментов.

Депрессивный синдром ставится на основании наличия суицидального настроения, страха смерти, нарушения сна по типу бессонницы. Имеются анамнестические данные о наследственной предрасположенности больной к психическим заболеваниям.

Подпись куратора: Бусов В.Н. 01.06.07г.

Реабилитация

Медицинская реабилитация:

1.Режим «открытых дверей» (3)

2.Стол № 15

3.Rp: Sol. Sibazoni 0,5% - 4 ml

Signa. Внутримышечно 2 раза в день в течение 3 дней.

(Транквилизатор, производное бензодиазепина. Действие обусловлено усилением GABA-эргического тормозного влияния, прежде всего в подкорковых структурах. Оказывает анксиолитическое, седативное, миорелаксирующее, противосудорожное действие, не вызывает экстрапирамидных расстройств.)

Rp: Sol. Galoperidoli 0,5% - 1 ml

Signa. Внутримышечно 2 раза в день (утро, обед) в течение 5 дней.

(Нейролептик, блокирует допаминовые рецепторы в ЦНC. Оказывает антипсихотическое действие, имеет умеренный седативный эффект.)

Rp: Tabl. Finlepsini 200mg

Signa. По 1 таблетке 3 раза в день в течение 7 дней.

(Противоэпилептический препарат, оказывает умеренное антиманиакальное, антипсихотическое действие)

Бусов В.Н. 01.06.07г.

Профессиональная реабилитация:

Больной рекомендуется сменить характер выполняемой работы, на менее ответственную не связанную с дененежными операциями.

Социальная реабилитация:

Больная страдает Шизоаффективным психозом, что является прогностически благоприятным, при соблюдении больным рекомендаций. Разъяснить родственникам о необходимости постоянного наблюдения за приемом препаратов и состоянием пациентки.

Экспертиза

Трудовая: в связи с постановлением правительства РФ от 13.08.1996 года №965 « О порядке признания граждан инвалидами » пациентка признается трудоспособной и способной к самообслуживанию, обучению, передвижению, ориентации, общению. После выписки пациентки из стационара рекомендуется выход на работу.

Судебная:

В случае совершения больной общественно-опасных действий больная подлежит уголовной ответственности, что учитывается судом при назначении наказания и может служить основанием для назначения принудительных мер медицинского характера по статье 22 УКРФ.

Военная:

Согласно существующему приказу МО РФ в соответствии с положением о военно-врачебной экспертизе ,утвержденным постановлением Правительства РФ от 20.04.1995 года № 390 графой 1 пунктом Д признать Витковскую М.И. не годной к военной слежбе.

Клинический и социально-трудовой прогноз и рекомендации

1. Медицинский прогноз – сомнительный. Возможности возвращения к преморбидному уровню нет. Формирование стойких изменений личности и интеллекта вероятно.

2.Социально - трудовой прогноз – относительно благоприятный.

3.Рекомендации:

1. Амбулаторное наблюдение у врача – психиатра в поликлинике по месту жительства.

2. Зипрекса (нейролептик) 5 мг по 2 таблетке 1 раз в день (контроль дозировки препарата у психиатра ежемесячно).

3. Паксил (антидепрессант) 20 мг по 1 таблетке утром (контроль дозировки препарата у психиатра ежемесячно).

4. Наблюдение у эндокринолога в поликлинике по месту жительства.

Используемая литература

1. Носачёв Г.Н., Баранов В.С. «Написание студенческой истории

болезни по курсу психиатрии и наркологии»

2. Носачёв Г.Н., Баранов В.С. «Семиотика психических

заболеваний», Самара 2002г.

3. Методическое пособие в написании студенческой истории болезни

по курсу «Психиатрия, наркология». Г.Н. Носачёв, И.Г. Носачёв,

В.С. Баранов, Самара 2007г.

4. Патология сознания под редакцией Н.Н. Крюкова.

5. «Психиатрия» М.В. Коркина, Н.Д. Лакосина, А.Е. Личко, Москва

«Медицина» 1995г.