Система голубоватое место-норадреналин.
Голубоватое место и другие норадренергические группы клеткок известны как система голубоватое место-норадреналин. Эта система, как полагают, вносит большую часть норадреналина в мозг, поскольку плазменный норадреналин не может пересечь гематоэнцефалический барьер. Мозговой норадреналин служит глобальной, чрезвычайной сигнальной системой, которая ведет к уменьшению нейровегетативных функций - еды и сна. Норадреналин также вносит вклад в усиление в нейроэндокринного ответа на стресс, включая активацию HPA оси. Также он активизирует миндалевидное тело, мозговой локус, связанный с поведением при опасности. Кроме того, производство норадреналина в течение стресса ингибирует medial prefrontal cortex и, таким образом, может влиять на две его ключевые функции (изменение настроения от одного состояния до другого, основанное на внутренних и внешних стимулах и генерация нового сложного поведения).
Кроме того, обеспечивая отдаленное хранение эмоциональных воспоминаний в участках типа гиппокампа и полосатого тела, норадреналин может вносить вклад в последующую уязвимость к стрессу у некоторых субъектов, облегчая вызов воспоминаний о травмирующих ситуациях.
Взаимные невральные связи существуют между PVN CRH и норадренергическими нейронами ствола мозга центральной системы ответа настресс с CRH и норадреналином, стимулирующими друг друга, прежде всего через beta1- норадренергические рецепторы. Саморегулирующиеся ультракороткие петли отрицательной обратной связи, также присутствующие в PVN CRH и норадренергических нейронах ствола мозга, вместе с коллатеральными волокнами ингибируют секрецию CRH и катехоламинов соответственно, посредством пресинаптических CRH и alpha2-норадренергических рецепторов. CRH и катехоламинергические нейроны стимулируются серотонинергической и холинергической системами и ингибируется GABA / бензодиазепином и опиоидными пептидами нейронной системы мозга. (Исследования Томского Государственного Университета.)
1.7 Ишемическая болезнь сердца
ИБС – это острое или хроническое поражение сердечной мышцы, обусловленное уменьшением или прекращением доставки кислорода к миокарду, возникающее в результате патологических процессов в системе коронарных артерий.
Клиническая классификация ИБС:
1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).
2. Стенокардия напряжения.
3. Впервые возникшая стенокардия напряжения.
4. Стабильная стенокардия.
5. Прогрессирующая стенокардия напряжения.
6. Спонтанная (особая стенокардия, стенокардия Принцметалла).
7. Инфаркт миокарда.
8. Крупноочаговый И.М.
9. Мелкоочаговый И.М.
10. Постинфарктный кардиосклероз.
11. Нарушения ритма сердца.
12. Сердечная недостаточность.
Первые клинические проявления ИБС могут быть различным. По данным Фремингемского исследования, примерно у 40% мужчин и у 56% женщин болезнь дебютирует стабильной стенокардией напряжения. В этих случаях стенокардия чаще начинается постепенно, и ее интенсивность медленно нарастает.
Клиника: при всех видах ИБС характерно приступообразное ощущение давления, тяжести, теснения или дискомфорта в области грудины или сердца; иррадиация болей в левую руку, левое плечо или под левую лопатку, реже в оба предплечья, шею, нижнюю челюсть, левую мочку уха, возникающее при физической нагрузке или в покое. Так же характерно проявление нехватки воздуха, общее ощущение дискомфорта. Приступ так же может быть обусловлен как отрицательными, так и положительными эмоциями.
Стенокардия – это характерный болевой синдром возникающий при ишемии миокарда. Причиной стенокардии является гипоксия миокарда, связанная с уменьшением притока крови и увеличением потребности в кислороде. Чаще всего стенокардия встречается при ИБС и обусловлена стенозирующим атеросклерозом венечных артерий. Приступ стенокардии может быть связан с острым нарушением кровотока в результате спазма коронарной артерии, однако чаще причиной приступа является увеличение потребности миокарда в кислороде, превышающем его подачу. Потребность миокарда в кислороде увеличивается при высвобождении норадреналина а адренергических нервных окончаниях при физической нагрузке и, чаще всего, при эмоциональном стрессе.
Классификация стенокардии:
В соответствии с классификацией Канадского Общества по изучению сердечно-сосудистых заболеваний (1976) выделяют стабильную стенокардию четырех функциональных классов (ФК) и нестабильную стенокардию.
Классификация стабильной стенокардии напряжения
Функциональный класс (ФК) Условия возникновения стенокардии напряжения:
I ФК Приступы стенокардии возникают редко, только при необычных для данного пациента физических и психоэмоциональных нагрузках. Обычная физическая активность не ограничена II ФК Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту более 500 м, подъеме по лестнице на несколько этажей. Вероятность приступа увеличивается в холодную и ветреную погоду, при эмоциональном возбуждении, после еды и в первые часы после пробуждения. Обычная физическая активность ограничена незначительно III ФК Боли появляются при медленной ходьбе по ровному месту в пределах 100–300 м, подъеме на первый этаж. Обычная физическая активность значительно ограничена IV ФК Приступы возникают при малейшей физической нагрузке. Больной не способен обслуживать себя в пределах квартиры. Характерны приступы стенокардии в покое, обычно в ночное время в положении больного лежа в постели.
Следует заметить, что в последней строке данной классификации (стенокардия IV ФК) имеются в виду приступы стенокардии покоя, обусловленные увеличением венозного возврата к сердцу повышением потребности миокарда в кислороде, возникающие в положении лежа. Такие приступы действительно свидетельствуют об очень низком коронарном резерве и наличии у больного выраженного стенозирующего коронарного атеросклероза. В то же время редкие приступы стенокардии покоя, в том числе в ночное время, не являются обязательным критерием отнесения больного ИБС к IV ФК. В этих случаях речь может идти об особой (вариантной) форме стабильной стенокардии (вазоспастической стенокардии Принцметала), причиной которой является выраженный спазм крупной КА Одышка. В некоторых случаях, особенно при наличии у больных стабильной стенокардией напряжения постинфарктного кардиосклероза и признаков левожелудочковой недостаточности, болевой синдром может сопровождаться усугублением застойных явлений в легких и появлением одышки. В тяжелых случаях пароксизмы одышки, возникающие при физическом или эмоциональном напряжении или в ночное время, являются у больных ИБС своеобразным эквивалентом стенокардии и указывают на возникновение преходящей ишемии миокарда.
Нарушения ритма и проводимости. Иногда приступ стенокардии напряжения сопровождается тахикардией или перебоями в работе сердца, обусловленными экстрасистолией, короткими пароксизмами фибрилляции предсердий или преходящими нарушениями АВ-проводимости.
Термин "нестабильная стенокардия" является собирательным понятием, объединяющим синдромы, наиболее угрожаемые по развитию инфаркта миокарда или внезапной смерти (до 10-40%): впервые возникшую стенокардию напряжения или покоя и прогрессирующую стенокардию; по некоторым классификациям сюда же относят стенокардию покоя вне зависимости от сроков ее возникновения, "постинфарктную" и стенокардию Принцметала. Главная роль в возникновении этого вида стенокардии, принадлежит региональному спазму коронарных артерий. Спазм коронарной артерии часто наблюдается в области атеросклеротической бляшки. У больных спонтанной стенокардией изменена чувствительность альфа – адренорецепторов к катехоламинам, так как введение их провоцирует региональный спазм.
Поскольку при первом осмотре пациента бывает сложно дифференцировать острый инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию, для обозначения периода обострения ИБС в последнее время используют термин "острый коронарный синдром" (Инфаркт миокарда).
Инфаркт миокарда – это некроз сердечной мышцы, связанный с нарушением коронарного кровотока. Некрозы в большинстве случаев коронарогенные или ишемические. Реже встречаются некрозы без коронарного повреждения: при стрессе - глюкокортикоиды и катехоламины резко повышают потребность миокарда в кислороде; при некоторых эндокринных нарушениях; при нарушениях электролитного баланса.
ИМ наряду со стенокардией относят к наиболее характерным проявлением ИБС. Выделяют крупноочаговый ИМ, (трансмуральный), распространяющийся на всю толщину стенки сердца, и мелкоочаговый.
В основе развития ИМ лежит возникновение надрывов в атеросклеротических бляшках, содержащих большое количество липидов. При этом выделяются различные медиаторы, которые активируют тромбоциты и образуется тромбин, который впоследствии формирует тромб.
Тромбоз чаще всего наблюдается на фоне атеросклеротического повреждения венечных артерий. При наличии атероматозных бляшек происходит завихрение потока крови. Кроме того, вследствие нарушенного липидного обмена при атеросклерозе увеличивается свертываемость крови, что отчасти связано также со снижением активности тучных клеток, вырабатывающих гепарин. Повышенная свертываемость крови + завихрения способствуют образованию тромбов. Кроме того, к образованию тромбов может вести распад атероматозных бляшек, кровоизлияния в них. Примерно в 1% случаев инфаркт миокарда развивается на фоне коллагенеза, сифилитического поражения артерий, при расслаивающейся аневризме аорты. Выделяют предрасполагающие факторы: сильное психоэмоциональное перенапряжение, инфекции, резкие изменения погоды.