Гиперплазия эндометрия - это утолщенный, избыточно разросшийся внутренний слой матки. При этом увеличивается количество клеток эндометрия. Гиперплазия эндометрия - это не рак матки. Есть несколько видов гиперплазии эндометрия, и только некоторые из них могут со временем перейти в рак эндометрия.
Классификация гиперпластических процессов эндометрия (ВОЗ, 1975)
По гистологической классификации ВОЗ выделяют три основных вида гиперпластических процессов в эндометрии: полипы, эндометриальную гиперплазию и атипическую гиперплазию эндометрия.
В литературе обычно используется следующая классификация:
железистая гиперплазия эндометрия;
железисто-кистозная гиперплазия эндометрия;
полипы эндометрия (железистые и железисто-фиброзные);
4) атипическая гиперплазия эндометрия (синоним — аденоматоз, аденоматозная гиперплазия очаговая или диффузная включающая и аденоматозные полипы).
Железистая, железисто-кистозная гиперплазия. Для данной патологии характерно исчезновение деления эндометрия на базальный и функциональный слои. Между эндометрием и миометрием сохраняется четкая граница, количество желез увеличено, их форма и расположение очень неравномерны. Часть желез представлена в виде кист, выстланных однорядным эпителием с четко очерченным апикальным слоем клеток, они овальные или несколько вытянутые, богаты хроматином.
В строме имеется густая сеть аргирофильных волокон, сами клетки стромы несколько увеличены в объеме. Гистологическая картина приобретает вид швейцарского сыра. Полиповидная форма железистой гиперплазии образуется вследствие дальнейшего прогрессирования базальной гиперплазии. Слизистая утолщена, представляет собой кровоточащую ткань с полиповидными выступами.
В зависимости от выраженности пролиферативных процессов железистую гиперплазию эндометрия подразделяют на «активную» и «покоящуюся». Для «активной» формы характерно большое количество митозов в клетках эпителия желез и стромы, высокая активность щелочной фосфатазы и появление скопления «светлых» клеток в железах.
Эти признаки указывают на интенсивное эстрогенное воздействие — абсолютную гиперэстрогению (персистенцию фолликулов). «Покоящаяся» форма железистой гиперплазии возникает в условиях длительного воздействия на эндометрий низкого уровня эстрогенных гормонов. При этом ткань эндометрия имеет сходство с «покоящимся», нефункциональным эндометрием: ядра эпителия интенсивно окрашены, митозы очень редки или не встречаются вовсе.
Эндометриальные полипы (железистые, железисто-фиброзные). Форма полипа чаще округлая или овальная, имеется разделение на тело и ножку. Полипы характеризуются разрастанием покровного и железистого эпителия вместе с подлежащей тканью. Строма состоит из фиброзных гладкомышечных элементов. При преобладании фиброзных элементов над железистыми полипы носят название железисто-фиброзных. Полипы могут быть единичными и множественными, чаще всего они располагаются в.области дна и трубных углов тела матки.
Наружная поверхность обычно гладкая, розового цвета, но может быть пестрой на вид из-за имеющихся очагов изъязвлений и кровоизлияний в результате нарушения кровообращения. При гистологическом исследовании обнаруживаются железы различной величины, распределены неравномерно, не отражают фазы менструального цикла, часть их может проникать в миометрий (что затрудняет лечение), в строме множество фиброзных элементов и расширенныхкровеносных сосудовс утолщенными склерозированными стенками. Диагностика полипов затрудняется, если в соскоб попадает не весь полип, а только его фрагменты.
Атипическая гиперплазия эндометрия. Признаки атипического превращения могут быть выражены в различной степени и наблюдаться на всем протяжении гиперплазированной слизистой или только на отдельных ее участках. При наличии очага атипии в полипе говорят об аденоматозных полипах. Атипия строения желез чаще выражается в виде аденоматоза — чрезмерной густоте желез, увеличении их числа. Расширение желез при этом обычно не очень выражено.
В большинстве случаев железы сильно извитые, с многочисленными разветвлениями и располагаются так плотно друг к другу, что местами почти вытесняют собой строму. Некоторые железы расширены, имеют сосочковые выросты по направлению просвета железы. На гистологическим срезе они дают картину, известную под названием железа в железе.
Атипия клеток эпителия желез проявляется в более или менее выраженной их анаплазии, то есть таком превращении этих клеток, при котором они становятся моложе, менее дифференцированными, чем исходные клетки цилиндрического эпителия. Анаплазированные клетки железистого эпителия теряют способность адекватно отвечать на гормональные влияния. Чем выраженнее анаплазия, тем выше способность клеток к автономному, неуправляемому росту.
Анаплазия железистого эпителия проявляется в увеличении размеров клеток и их ядер и более светлом, бледном их окрашивании. Иногда ядра окрашиваются полихромно. Обращает на себя внимание повышенная тенденция к пролиферации анаплазмированного железистого эпителия. Он может располагаться в несколько слоев, образовывать разветвления и выросты в просветы желез.
Атипическое превращение эпителия может проявляться также в виде акантоза — такой трансформации цилиндрического эпителия желез, при которой он становится похожим на плоский многослойный эпителий по внешнему виду клеточных элементов и по характеру их роста. Псевдоплоскоклеточный эпителий образует узел, выпячивающийся в просветы желез, иногда почти полностью их заполняя.
Гиперплазия эндометрия симптомы
Обильные, длительные, частые менструации, нерегулярный менструальный цикл или маточные кровотечения. При гиперплазии эндометрия могут быть скудные кровяные выделения до или после менструации, а также в середине цикла или постоянные в течение нескольких недель. Но наиболее частый симптом гиперплазии эндометрия – это внезапное маточное кровотечение после длительного отсутствия менструаций, особенно у женщин в период менопаузы.
Причины гиперплазии эндометрия
Гиперплазия эндометрия возникает из-за гормональных нарушений. У женских гормонов эстрогенов есть способность работать как мощные стимуляторы роста клеток эндометрия. В норме при отсутствии гормональных нарушений гормон прогестерон во второй фазе цикла защищает эндометрий от гиперплазии. Гиперплазия эндометрия развивается в условиях длительного воздействия на матку гормонов эстрогенов при отсутствии защитного влияния прогестерона, то есть при всех состояниях, когда много эстрогенов и мало прогестерона. Именно такие гормональные нарушения характерны для дисфункции яичников, особенно перед наступлением менопаузы, поликистозных яичников (СПКЯ), ожирения и гормонально активных опухолей яичников.
Для развития гиперплазии эндометрия также имеет значение время воздействия и дозы эстрогенов. Эстрогены могут быть внутренние (как при СПКЯ, опухолях яичников, или ожирении) и внешние (неадекватная гормонотерапия).
Повышенные количества «внутренних» эстрогенов в организме — это длительное отсутствие овуляции и прогестерона (ановуляция). Эстрогены, вызывающие гиперплазию эндометрия, вырабатываются напрямую в яичниках или в избыточной жировой ткани при ожирении. Оказывается, жировая ткань, особенно когда ее очень много, способна работать почти как яичники, то есть в ней происходит выработка эстрогенов. Особая причина гиперплазии эндометрия – это выработка повышенных количеств эстрогенов в яичнике при его гормонально активных опухолях.
«Внешние» эстрогены могут вызвать гиперплазию эндометрия, например, если долго принимать эстрогены в таблетках, гелях или пластырях без прогестерона. При добавлении к лечению прогестерона рак эндометрия не развивается. Все современные препараты для гормональной терапии (ЗГТ и ОК) содержат адекватные дозы гормонов и надежно защищают от рака матки.
Обследование при подозрении на гиперплазию эндометрия
Помимо консультации гинеколога, при подозрении на гиперплазию эндометрия очень важно провести УЗИ (обязательно вагинальным датчиком), которое позволяет оценить состояние внутреннего слоя матки (насколько он изменен и утолщен) и яичников (есть ли признаки СПКЯ, опухоль или киста). Далее возможны два варианта: гинеколог либо сразу направляет пациентку для гистероскопии (осмотр полости матки с увеличением с помощью прибора гистероскопа) и выскабливания матки; либо сначала проведет биопсию эндометрия. Биопсия эндометрия проводится специальной маленькой одноразовой вакуумной кюреткой (похожей на стержень шариковой ручки). Процедура биопсии эндометрия безопасна, безболезненна, для нее не нужна госпитализация, она занимает несколько минут и очень информативна. На основании гистологического исследования ткани эндометрия, полученной при биопсии или выскабливании, ставится диагноз «гиперплазия эндометрия» с указанием ее вида, что важно для лечения и прогноза.
Лечение
Поскольку гиперплазия эндометрия – это гормональное заболевание, то лечение проводится гормонами. Цель лечения при всех вариантах гиперплазии эндометрия без атипии - не допустить маточных кровотечений и перехода гиперплазии в рак. При выявлении гиперплазии эндометрия с наличием атипии из-за высокого риска перехода в рак, лечение проводят гинекологи-онкологи. Беременность после особого гормонального лечения атипической гиперплазии эндометрия возможна. Однако, чаще всего при атипической гиперплазии эндометрия лечение хирургическое - удаление матки.
Варианты гормональной терапии при гиперплазии эндометрия зависят от множества факторов. На сегодняшний день нет данных о преимуществе одного гормонального лечения гиперплазии эндометрия перед другим. Тем не менее, прогестины (или гестагены - гормональные препараты, похожие на прогестерон) считаются наилучшим видом лечения гиперплазии эндометрия без атипии.