1.2 Психосоматическая личность и ее особенности
Предполагается существование препсихосоматического личностного радикала – того радикала личностных особенностей, которые приводят к заболеванию; это очаг психосоматической импульсации, фиксированное патопластическое переживание. Он формируется в детском и подростковом возрасте, чаще у лиц холерического и флегматического темпераментов. Основной причиной формирования этого радикала является ущемление фундаментальных притязаний личности, особенно чувства достоинства, вытекающего из доминирующего инстинкта. При поражениях мозга и при наличии психофизиологического дефекта проявления радикала усугубляются. Для всех психосоматических личностей в той или иной степени характерно общее: ущемленность, а поэтому обостренность чувства достоинства, эгоцентричность, сужение интересов, ограниченность и искажение иерархии ценностей, целей и потребностей, что проявляется в неадекватности притязаний, составляющих жизненный замысел индивида. Характерна утрированная мужественность, истероидность, озлобленность. Высказывания больных часто банальны, пустословны, они не могут развивать свои мысли, не способны понять переносный смысл высказываний. Психосоматический субъект отделен от своего бессознательного и тесно привязан к окружающему миру. Психосоматическая регрессия расценивается как регрессия "Я" на примитивный защитный уровень с тенденциями в виде соматизации. Психосоматическая структура личности в большой степени определяется понятием "алекситимия". Для больных характерно: Своеобразная ограниченность способности фантазировать. Типичная неспособность выражать переживаемые чувства. Высокая приспособленность к товарищеским отношениям, их связи с конкретным партнером характеризуются своеобразной "пустотой отношений", они остаются на уровне конкретного "предметного" использования объектов. Неспособность к истинным отношениям с объектом и к процессу переноса. Происходит тотальное идентифицирование с объектом; психосоматический больной существует, так сказать, с помощью другого человека. Отсюда становится понятным, почему потеря этой "ключевой фигуры" так часто обнаруживается как провоцирующая ситуация в начале болезни. Неспособность к истинным отношениям с объектом и к процессу переноса.
Происходит тотальное идентифицирование с объектом; психосоматический больной существует, так сказать, с помощью другого человека. Отсюда становится понятным, почему потеря этой "ключевой фигуры" так часто обнаруживается как провоцирующая ситуация в начале болезни. Оценка причин эмоционального стресса у больных с неврологической патологией.
1.3 Определение бронхиальной астмы
Большинство определений бронхиальной астмы как самостоятельной нозологической формы (первая группа) основано на ведущем клиническом симптоме: удушье или одышка, с характеризующими их вариабельностью и обратимостью. Во второй группе определений используются в качестве основного критерия повышенные реактивность и чувствительность бронхов. В третьей группе определений сочетаются одышка и удушье с изменёнными чувствительностью и реактивностью бронхов, в четвёртую группу входят комплексные определения, включающие многие, в том числе клинические и лабораторные, показатели.
Одним из наиболее удачных и популярных в нашей стране является определение бронхиальной астмы, сделанное А. Д. Адо и П. К. Булатовым [11]: «Бронхиальная астма – самостоятельное. Хроническое, рецидивирующее заболевание инфекционной или неинфекционной (атопической) этиологии, обязательным патогенетическим механизмом которого является сенсибилизация, а основным (обязательным) клиническим признаком – приступ удушья вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отёка слизистой оболочки бронхов». В настоящее время появилось много неоспоримых доказательств того, что в патогенезе бронхиальной астмы изменения иммунной системы не являются обязательными и что кроме инфекционных агентов и атопических аллергенов бронхиальную астму могут вызывать и другие факторы внешней среды.
С учётом сказанного, в определение бронхиальной астмы, данное А. Д. Адо и П. К. Булатовым [11], были внесены дополнения. Основным и обязательным патогенетическим механизмом бронхиальной астмы как самостоятельной нозологической единицы является изменённая реактивность бронхов, обусловленная специфическими (иммунологическими) и /или неспецифическими, врождёнными или приобретёнными механизмами, а основным (обязательным) клиническим признаком – приступ удушья и /или астматический статус вследствие спазма гладких мышц бронхов, гиперсекреции, дискринии и отёка слизистой оболочки бронхов.
Включить в определение бронхиальной астмы указание на этиологические факторы в настоящее время не представляется возможным из-за их многообразия и недостаточной изученности, а также большой роли в возникновении бронхиальной астмы наследственных, психологических факторов.
Данное определение бронхиальной астмы даёт возможность дифференцировать бронхиальную астму от других заболеваний, сопровождающихся обструкцией бронхов, и позволяет индивидуализировать клиническую оценку каждого случая заболевания.
1.4 Классификация бронхиальной астмы
В нашей стране получила широкое распространение клинико-патогенетическая классификация форм и стадий бронхиальной астмы, созданная А. Д. Адо и П. К. Булатовым:
1. Этапы развития бронхиальной астмы:
- Биологические дефекты у практически здоровых людей.
- Состояние предастмы. Это не нозологическая форма, а признак угрозы возникновения клинически выраженной бронхиальной астмы, включается в клинический диагноз после основного заболевания.
- Клинически оформленная бронхиальная астма – после первого приступа или статуса бронхиальной астмы. Диагноз «бронхиальная астма» ставиться на третьем этапе развития болезни.
2. Формы бронхиальной астмы:
- Иммунологическая форма.
- Неиммунологическая форма.
3. Клинико-патогенетические варианты бронхиальной астмы:
- Атопический – с указанием аллергизирующего аллергена или аллергенов.
- Инфекционно-зависимый – с указанием инфекционных агентов и характера инфекционной зависимости, которая может проявляться стимуляцией атопических реакций, инфекционной аллергией и формированием первично изменённой реактивностью бронхов.
- Аутоиммунный.
- Гормональный – с указанием эндокринного органа, Функция которого изменена, и характера дисгормональных изменений.
- Нервно-психический с указанием вариантов нервно-психических изменений.
- Первично изменённая реактивность бронхов, которая формируется без участия изменённых реакций иммунной, эндокринной и нервной систем, может быть врождённой, проявляться под влиянием химических, физических, механических ирритантов и инфекционных агентов. Характеризуется приступами удушья при физической нагрузке, воздействии холода, медикаментов и т.д.
Возможны различные комбинации вариантов, причём к моменту обследования один из клинико-патогенетических вариантов является основным. У больного может быть один клинико-патогенетический вариант. В процессе развития бронхиальной астмы может происходить смена основного и второстепенных вариантов.
4.Тяжесть течения бронхиальной астмы:
- Лёгкое течение.
- Течение средней тяжести.
- Тяжёлое течение.
5.Фазы течения бронхиальной астмы:
- Обострение.
- Затихающее обострение.
- Ремиссия.
6.Осложнения:
- Лёгочные: эмфизема лёгких, лёгочная недостаточность, пневмоторакс и др.
- Внелёгочные: дистрофия миокарда, лёгочное сердце, сердечная недостаточность и т.д.
1.5 Нервно-психический механизм в этиопатогенезе бронхиальной астмы
В современной отечественной и зарубежной литературе широко представлены работы, указывающие на большую частоту нервно-психических расстройств и их роль в развитии и течении бронхиальной астмы. При этом основной акцент делался на изучении феноменологии психических состояний, обусловленных конфликтами, а также психотравмирующих обстоятельств. Большинство психогенетических концепций бронхиальной астмы, выдвинутых зарубежными авторами, выполнены с психоаналитических позиций. Наиболее интересными из них являются концепции «нуклеарного конфликта» и «специфического отношения», первая из которых принадлежит Ф. Александер, а вторая Н. Миллера. Авторы указывают на то, что корни развития защитно-приспособительного значения симптома бронхоспазма заключается в особенности ранних отношений матери и больного ребёнка. В нашей культуре такие отношения можно назвать «люблю и ненавижу», когда при сближении отношений мать чувствует раздражение и чувство вины за него, а ребёнок – материнское негодование и отчуждение. Это порождает страх и тревогу, а открытое проявление чувств запрещается матерью («не плачь, перестань кричать») и связано с опасением оттолкнуть её. Блокирование вербального канала коммуникации компенсаторно вызывает развитие телесных коммуникабельных связей, к которым относится и стремление получить одобрение и тёплое отношение матери посредством астматических симптомов. В дальнейшем эти симптомы становятся для астматика способом манипулирования лицами значительного окружения, а для семей с «тлеющим» невротическим конфликтом, от решения которого они уходят в силу своих невротических черт, способом сохранения семейного «гомеостаза». Физиологический смысл бронхоспазма в результате увеличения уровня тревоги авторы видели в её защитном значении. Они считали, что бронхоспазм – это реакция защиты от угрожающего агента, и такое же значение, но уже с включением более высоких уровней реагирования, несёт в себе симптом тревоги.
Физиологический конфликт при бронхиальной астме имеет своё продолжение в психологическом конфликте, в эмоциональной жизни многих астматиков. Известно, что материнское отвержение играет центральную роль в возникновении нервно-психического механизма патогенеза бронхиальной астмы. Установлено, что в ряде случаев материнское отвержение не только предшествовало заболеванию ребёнка, но оно предшествовало и его рождению. Причины её отвержения проистекают из её собственной эмоциональной незрелости, неразрешённых проблем, имевших место в её детстве. Высказывается мнение о том, что бронхиальная астма является своеобразной формой адаптации человека к окружающей среде. При этом в фокусе внимания оказываются как особенности личности больных, условия их воспитания в родительских семьях, так и их собственные семье и характер взаимоотношений в них, оказывающие влияние на развитие и течение астматических симптомов. Под микросоциальной средой при этом понимается и семейная, и производственная, а также любая другая среда, в которой астматический симптом может быть использован в качестве патологической адаптации. Для родительских семей больных бронхиальной астмой с нервно-психическим механизмом патогенеза характерно преобладание ригидной иерархизированной структуры. Эмоциональный лидер имеется в 75.8% этих семей. Родители больных часто обладают контрастными личностными чертами, обуславливающими и их семейные позиции; выражено доминирующая роль властной матери, принимающей большую часть семейных решений, сочетается с зависимо-подчинённой позицией отца. Подобная инертность, негибкость правил функционирования семьи обусловливает пониженную толерантность семьи к стрессам, особенно в кризисных ситуациях, требующих разумного изменения семейного функционирования, пересмотра семейных ролей, прав и обязанностей членов семьи. Согласно клинико-психологическим исследованиям, в поддержании этого ригидного стереотипа взаимодействия в семьях важная роль принадлежит астматическим симптомам больного, особенно провоцируемым по шунтовому механизму. С другой стороны. Подобный стереотип избегания конфронтации с конфликтами, поддержанием которого является условием реализации привычных форм психологической защиты членов семьи, способствует частому проявлению астматических симптомов, хронизации заболевания.