При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки; она безболезненна, легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластического, несколько расширенного книзу цилиндра диаметром в два пальца: она безболезненна, умеренно расширенного книзу цилиндра диаметром в два пальца; она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом фланках живота в виде подвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров диаметром до 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром до 2,5 см; она безболезненна, легко смещается вниз и вверх. Тонкая кишка, мезентериальные лимфатические узлы и поджелудочная железа не прощупываются.
При пальпации печени ее край не выступает за пределы реберной дуги; край острый, ровных контуров, мягкой консистенции, безболезненный.
Желчный пузырь не прощупывается, пальпация его проекции безболезненна.
Симптомы: Кера - отрицательный, Образцова-Мерфи и Василенко - отрицательные, Грекова-Ортнера - отрицательный, Мюсси - отрицательный.
Селезенка в положениях на спине и на боку не пальпируется. Симптом Рагозы отрицательный.
При нажатии над лобком наблюдается боль с иррадиацией в прямую кишку.
Паховые лимфоузлы не пальпируются.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
РАК ТЕЛА МАТКИ. СТАДИЯ Iб ГРУППА II, (ЦИТОЛОГИЯ № 23456 - АДЕНОКАРЦИНОМА), T1бN0M0
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. ОАК
2. ОАМ
3. ПТИ
4. КОС
5. Свертываемость крови
6. Коагулограмма
7. Иммунограмма
8. Группа крови и резус-фактор
9. Биохимический анализ крови
10. Биопсия с разных зон матки
11. УЗИ
12. МРТ
13. ЭКГ
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
| Результаты проведенных исследований | Клиническая оценка результатов |
| ОАК Эр - 3,2х1012/л Лейк - 4,6х109/лHB- 93г/лЦп - 0,8СОЭ - 28мм/часТромбоц. - 170х109/лЛейкоцитарная формула: э/ф - 5, с/я - 2, п/я - 3, лимф - 20, мон - 3Время свертывания - 5минПТИ - 89% | Гипохромная анемия, повышение СОЭ, удлинение время свертывания |
| Б/х крови ОБ - 68г/лФибриноген - 3г/лКреатинин - 45мкМ/лМочевина - 6мМ/лАсАТ - 6,22ед/лАлАТ - 4,25ед/лТимоловая проба - 2,6ЕДБлб (общ) - 8,00мМ/лК - 4мМ/лNa- 141мМ/лГлюкоза - 4,41мМ/л | Гипопротеинемия |
| ИммунограммаЛейкоциты - 4,6х109/лЛимфоциты(в %) - 10 Т-лимфоциты(Е-РОК )(в %) - 20 Т-лимфоциты(Е-РОК) (х109/л) - 0,8 Т-активные лимфоциты(Еа-РОК)(в %) - 8В - лимфоциты(Ем-РОК)(в %) - 1Иммуноглобулины (г/л) G- 14A- 2M- 3,5ЦИК (в % ед) - 60 Фагоцитарный индекс - 40%Фагоцитарное число - 5Комплементарная активность - 30СН50 РТМЛ более - 40% | Снижение всех фракций Т-лимфоцитов, снижение комплементарной активности |
| ОАМ Кол-во - 300млЦвет – солменно-желтыйПрозрачнаяРеакция - нейтр.Уд вес - 1010Белок отр.Эп плоск – ед.Эр – ед. в п/зрЛейкоц – ед. в п/зр | Норма |
| Коагулограмма Фибриноген А - 3,7г/лФибриноген Б – отр.Эуглобиновый фибринолиз - 205/Этаноловая проба – отр.РКОРМ - 0,26 ЕД | В пределах нормы |
| Антитела к вирусу ВИЧ не обнаружены. HbS-Ag в сыворотке крови не обнаружен. Реакция Вассермана отрицательная. | |
| Группа крови 0 (I), Rh+ | |
| Цитология № 23456: низкодифференцированная аденокарцинома в срезах миоматозного узла фибромиома присутствует инвазия в миометрий больше1/3. В цервикальном канале и в шейке матки низкодиференцированый плоскоклеточный cr. | |
| УЗИ Отмечается уплотнение с розлитыми контурами | |
| Рентгенография органов грудной клетки: органы грудной клетки, тень средостения без особенностей. | |
| ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС-72 уд/мин, ЭОС не отклонена. | |
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб (на боли внизу живота сдавливающего характера с иррадиацией в прямую кишку и мочевой пузырь, кровомазания, значительный прирост веса (за последний месяц на 8 кг), слабость, снижение работоспособности, головокружение, плохой сон ночью, сонливость днем.). На основании дополнительных методов исследования: ОАК гипохромная анемия, повышение СОЭ; Цитология № 16749: низкодифференцированная аденокарцинома, УЗИ Печень: не увеличена, по краю реберной дуги. Желчный пузырь: контуры четкие, размеры нормальные, стенки утолщены, Селезенка обычная. Поджелудочная железа: контуры четкие, размеры обычные, пониженной эхогенности. Почки: без изменений. Надпочечники: без изменений. Матка: отмечается уплотнение с разлитыми контурами
Заключение: отдаленные метастазы не выявляются;
можно выставить следующий клинический диагноз:
РАК ТЕЛА МАТКИ. СТАДИЯ Iб, ГРУППА II, (ЦИТОЛОГИЯ № 23456 - АДЕНОКАРЦИНОМА), T1бN0M0.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Данное заболевание необходимо дифференцировать с раком шейки матки. Рак тела матки имеет преимущественно экзофитную форму роста, а вернее экзо-эндофитную, так как наряду с ростом экзофитной части опухоли, заполняющей постепенно полость матки, идет инфильтрирующий рост в толщу мышечной стенки. При экзофитной форме роста опухоль обычно располагается на широком основании, реже на ножке, а папиллярные разрастания придают ей сходство с цветной капустой.
При чисто эндофитной форме поверхность опухоли, обращенная в полость матки, представляет собой язву с плотным основанием, толщина которого зависит от степени инфильтрации миометрия. Особенности распространения связаны с первичной локализацией опухоли в теле матки. При поражении нижнего сегмента опухоль иногда прорастает в шейку матки. Не всегда можно решить вопрос, растет ли опухоль из тела матки в шейку или наоборот
При расположении опухоли в верхнем отделе матки и области маточных углов по протяжению могут поражаться трубы и яичники. Поражение придатков встречается в 10—12%. Клетчатка вовлекается в процесс значительно реже, чем при раке шейки матки. Основным путем распространении является лимфатический, по наблюдаются и гематогенные метастазы. Регионарными лимфатическими узлами служат узлы малого таза и парааортальные. Возможно поражение н паховых лимфатических узлов. Частой локализацией метастазов являются стенки влагалища (преимущественно область уретрального валика). Чаще, чем при раке других локализаций, встречаются метастазы в легкие.
Микроскопически рак тела матки является, как правило, - железистым с различной степенью дифференцировки. Различают аденокарциному высокодифференцированную и умеренно дифференцированную. Иногда наблюдаются картины плоскоклеточной метаплазии или структуры мезонефрального типа. Для диагностики рака шейки матки используют цитологический метод, его достоверность повышает прицельное взятие мазков с поверхности шейки матки или канала шейки матки. Применяют также кольпоскопию и кольпомикроскопию. В большинстве случаев необходимо использовать биопсию с последующим гистологическим исследование. Для диагностики рака тела матки решающее значение имеет данные гистологического исследования соскоба слизистой оболочки матки, так же можно использовать цитологический материал полученный путем аспирации из полости матки, и путем смыва из матки, что позволяют уточнить диагноз рак тела матки в 80-100 % случаев.
ЛЕЧЕНИЕ
матка экстирпация живот боль
Необходимо провести комбинированную терапию, используя хирургический методы и лучевую терапию. А также необходимо провести общеукрепляющую терапию: витаминотерапию, детоксикационную терапию.
1. Расширенная экстирпация матки – операция Бахмана. Расширенную экстирпацию матки с удалением клетчатки и лимфатических узлов (пангистерэктомия) можно производить абдоминальным и влагалищным способами. Абдоминальный путь более удобен, так как создает свободный доступ к опухоли и лимфатическим узлам, расположенным по ходу крупных сосудов таза. Так как регионарные лимфатические узлы довольно часто поражаются даже при 1 стадии заболевания, их необходимо удалять вместе с клетчаткой таза.
2. С целью детоксикации:
Sol. Glucosi 5%-500ml
D.S.в/в капельно по 500 мл 2 раза в сутки.
Rp.: Hemodesi 200 ml
D.S.в/в капельно по 400 мл
3. Витаминотерапия:
Rp.: Sol. Ac. Ascorbinici 5%-1ml
D.t.d.N 10 inampull.
S. по 5 мл в/в в 10 мл 5% раствора глюкозы
Rp.: Tab. Kalii orotatis 0,05 N100
D.S. По 1 таб 2 раза в сут.
Rp.: TabCalciipantotenatis 0,1 N100
D.S. По 1 таб 2 раза в сут.
Rp.: Dr. Retinoliacetatis 0,00114 N100
D.S. По 2 драже 2 раза в сут.
4. Для нормализации картины крови необходимо принимать препараты железа:
Rp.: Dr. FerroplexiN50
D.S.По 2 драже 3 раза в день.
5. При появлении болевого синдрома:
Rp.: Sol. Baralgini 10ml
D.t.d. N20 inampull.
S. По 10 мл в/м 4 раза в день;
6. Седативная терапия:
Rp.:T-raeValerianae 50ml
D.S. Принимать по 30 капель 3 раза в день.
Протокол операции №389
20.10.2004 г.
ФИО
Ds. до операции: Ca. corpоsisuterigrIIкл. гр IIT1б N0 M0
Ds. после операции: Ca. corpоsisuterigrIIкл. гр IIT2 N0 M0
Операция: тотальная екстирпация матки с придатками.
Оперировал: Вакуленко Г.А.
Ассистент: Базарная А.В.
Анестезиолог: Фролов Е.М.
Наркоз: ЕТН
Протокол операции
Нижнесерединная лапаротомия.
При ревизии: тело матки увеличено как при 10 неделях беременности, придатки: атрофия яичников. Вокруг шейки матки инфильтрат в виде муфты. Печень, сальник без особенностей. Пересечены круглая и воронко-тазовые связки. Вскрыта plicavesicouterina, мочевой пузырь низведен. Пересечены и наложены лигатуры на маточные сосуды кресцово-маточные и кардинальные связки с обеих сторон. Выделена 1/3 влагалища, препарат удален. Культя влагалища ушита по Брауде.
ДНЕВНИК