НАЦИОНАЛЬНІЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
им. А.А. Богомольца
КАФЕДРА ОНКОЛОГИИ
Зав. кафедрой: доц.Чешук В.Е.
Преподаватель: ас. Сидорчук О.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
РАК ТЕЛА МАТКИ. СТАДИЯ II, ГРУППА II,
(ЦИТОЛОГИЯ № 23456 - АДЕНОКАРЦИНОМА), T1N0M0
Куратор: студентка 3гр.
5-го курса ЧФ
Гончарова Е.В.
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:
1. ФИО
2. Возраст 62 года;
3. Пенсионер
4. Поступила 11.10.04;
5. Диагноз при поступлении: Ca. corpоsisuterigrII кл. гр IIT1б N0 M0
ЖАЛОБЫ
При поступлении жалобы на боли внизу живота сдавливающего характера с иррадиацией в прямую кишку и мочевой пузырь, кровомазания в период менопаузы , значительный прирост веса (за последний месяц на 8 кг), слабость, снижение работоспособности, головокружение, плохой сон ночью, сонливость днем.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Больной считает себя около двух месяцев, когда начала замечать боли внизу живота сдавливающего характера с иррадиацией в прямую кишку и мочевой пузырь, кровомазания. Затем больная стала отмечать прирост массы тела. После взвешивания оказалось, что больная набрала 6 кг. После визита к гинекологу больной, взята биопсия матки, после чего больная была направлена на консультацию к онкологу, и после повторной биопсии слизистой госпитализирована в онкодиспансер.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родилась в г. Киеве, росла и развивалась соответственно возрасту. Образование среднее, специальное. Работала с 18 лет (помощником технолога на ТЭЦ), влияние каких-либо вредных профессиональных факторов отрицает. Вредные привычки: курение и злоупотребление алкоголем отрицает. Замужем с 20 лет, детей не имеет. Гинекологический анамнез: месячные начались в 14 лет, регулярные (цикл 28 дней), безболезненные. Половая жизнь с 20 лет, Лечилась от бесплодия.
Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, детские инфекции. Вирусный гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Аллергии к лекарственным препаратам: непереносимость димедрола. Наследственность не отягощена.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (STATUSPRAESENS)
ОБЩИЙ ОСМОТР
Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение астеническое, пониженного питания. Толщина кожной складки у реберной дуги составляет 0,8 см.
Осанка ровная, походка обычная. Температура тела на момент осмотра 36,70С.
Форма шеи обычная, контуры ровные. Щитовидная железа не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной, мягкоэластической консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями.
Кожные покровы бледного цвета, сухие, тургор снижен. Видимые слизистые: розового цвета. Ногти розового цвета, ломкие. Волосистая часть головы: волосы сухие, ломкие, выпадают.
Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо. Подкожно-жировая клетчатка при пальпации безболезненна, однородной консистенции, отеков и пастозности нет.
Лимфатические узлы: подмышечные, паховые, бедренные, подчелюстные справа и слева пальпируются как эластичные, 1см в диаметре безболезненные, не спаянные с кожей образования.
Мышцы: Тонус снижен на верхних и нижних конечностях (дряблость мышц при пальпации и избыточность объема пассивных движений в суставах конечностей). При пальпации мышцы безболезненные. Голос соответствует полу и возрасту. Форма костей скелета правильная, без утолщений и болезненности при пальпации. Суставы подвижные, безболезненные. Объем пассивных движений в суставах полный. При осмотре позвоночника в грудном отделе выявляется легкий сколиоз выпуклостью влево.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Жалоб не предъявляет.
Осмотр.
Дыхание через нос свободное. Голос тихий. Форма грудной клетки астеническая.
Над- и подключичные ямки сильно выражены. Межреберные промежутки до 1 см. Эпигастральный угол острый. Лопатки и ключицы выступают.
Грудная клетка симметрична, поперечные размеры несколько преобладают над переднезадними.
Окружность грудной клетки:
на вдохе - 85 см
на выдохе - 81 см
Экскурсия грудной клетки составляет 4 см.
Тип дыхания грудной, обе половины одинаково участвуют в дыхании. ЧД - 20/мин. Дыхание поверхностное, ритмичное.
Пальпация.
При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Голосовое дрожание одинаково в симметричных отделах легких справа и слева. Не усилено и не ослаблено.
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия: перкуторный звук ясный легочный в обоих легких.
Аускультация. Дыхание везикулярное. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония одинакова с обеих сторон.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Жалоб не предъявляет.
Осмотр.
Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.
Пальпация.
Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии. Площадь ограниченная, 1,5см2. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зон гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено.Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.
Перкуссия.
· границы относительной тупости сердца верхняя - 3-е межреберье
левая - на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии по 5-му межреберью
правая - по правому краю грудины 4-е межреберье
поперечник относительной тупости сердца(в см) 13см
ширина сосудистого пучка (в см) 7см
· границы абсолютной тупости сердца
правая - по левому краю грудины
левая - на 1 см кнутри от границы относительной тупости
верхняя - по четвертому межреберью
ширина абсолютной тупости сердца 3.5 см
конфигурация сердца нормальная
При перкуссии сердца у больной никаких отклонений от нормы не выявлено.
Аускультация
При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Сердечные сокращения аритмичные, ЧСС 55/мин, брадикардия. Тоны сердца глухие, не расщеплены, приглушены. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого. На периферических артериях и луковицах яремных вен шумы не определяются. Артериальное давление на момент осмотра 120/70 мм рт ст.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Жалобы на боли внизу живота сдавливающего характера с иррадиацией в прямую кишку и мочевой пузырь, кровомазания, выделения водянистого характера, светлые, или сукровичные, или с желтовато-зеленоватым оттенком, кровотечение в период менопаузы и даже при небольшом напряжении (при дефекации, поднятии тяжести), боли ноющего характера при присоединившейся или обострившейся инфекции в области внутренних половых органов, зуд наружных половых органов, гнилостные, зловонные выделения.
Вторичные половые признаки: оволосение по женскому типу, грудные железы не увеличены, форма сосков округлая, грудные железы не пигментированы.
Система органов мочеотделения:
осмотр:
При осмотре поясничной области видимых патологий в виде припухлости, болезненности, покраснения не выявлено. Наличие выбуханий в надлобковой области не обнаружено.
перкуссия:
Симптом поколачивания области почек отрицательный с обеих сторон. В надлобковой области отмечается притупление перкуторного звука. Уровень дна мочевого пузыря на 7 см ниже пупка.
пальпация:
Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек (верхних и нижних) с обеих сторон болезненна. Мочевой пузырь пальпируется как плотноэластическое образование в нижней части живота, на 7 см ниже пупка.
аускультация:
При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:
Жалоб не предъявляет.
Щитовидная железа не пальпируется, перешеек мягкоэластичной консистенции, безболезненный, пальпируется на уровне перстневидного хряща трахеи. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные. Вторичные половые признаки соответствуют полу. Пропорциональность длины отдельных частей тела не нарушены. Выявляется гипергидроз верхних и нижних конечностей, сухость кожи, диффузное, нерезкое выраженное выпадение волос.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Сознание ясное. Интеллект соответствует возрасту, образованию. Ориентируется в пространстве и времени. Речь не нарушена. Чувствительность сохранена. Реакция зрачков на свет живая, ширина зрачков одинаковая. Сухожильные рефлексы живые. Координация движений не нарушена. Слух и обоняние в норме.
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА
Поверхностные лимфатические узлы - околоушные, подчелюстные, шейные, подключичные, надключичные, паховые, бедренные не увеличены, безболезненны, размерами 1-1,5 см в диаметре, мягкоэластической консистенции, не спаяны между собой и с кожей. Кожа над ними не изменена.
STATUSLOCALIS
Осмотр:
При осмотре живот равномерно участвует в акте дыхания. Окружность живота на уровне пупка 88 см. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяется.
Перкуссия.
При перкуссии определяется характерный тимпанит кишечника.
Перкуссия печени по Курлову:
по правой седне-ключичной линии - 10см
по передней серединной линии - 9 см
по краю левой реберной дуги- 8 см
Перкуссия селезенки:
по левой средней подмышечной линии:
верхняя - 9р
нижняя - 11р (ширина притупления 6 см)
края селезенки на уровне 10р:
задний - по лопаточной линии
передний - по передней подмышечной ( длина притупления 8см);
Пальпация.
При поверхностной пальпации живот мягкий, слабо болезненный ниже пупка, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга отрицательные. Кожных зон гиперестезии не обнаружено.