По мере прогрессирования болезни дыхательные расстройства и симптомы угнетения нервной системы нарастают, усиливается цианоз, появляются апноэ, "хрюкающий" выдох и парадоксальное дыхание (при выдохе передненижние отделы грудной клетки втягиваются, а живот выпячивается), рассеянная крепитация. Часто появляются местные и генерализованные отеки; пенистые, иногда кровянистые выделения изо рта. Поражается сердечно-сосудистая система, наблюдаются тахикардия, глухие тоны сердца, сохраняются плодовые коммуникации с праволевым шунтом, нарастают признаки легочной гипертензии, развивается кардио- и гепатомегалия.
Итак, диагноз респираторного дистресс-синдрома основывается на данных клинической картины. Его можно предсказать на основании изучения содержания лецитина или тромбопластической активности околоплодных вод.
Если отношение уровней сфингомиапин - лецитин в околоплодных водах более 2,0, то вероятность развития респираторного дистресса 2%, если менее 2,0- 50%, если менее 1,0-100%. Может быть использован также простой тест на зрелость легких - "пенистый тест" Клементса с содержимым желудка, полученным при зондировании.
Дифференциальный диагноз проводят с пневмониями, пороками развития легких и сердца, внутричерепной родовой травмой, диафрагмальной грыжей.
Таким образом, клиническими признаками РДС являются:
1. Симптомы дыхательной недостаточности, тахипноэ, вздутие грудной клетки, раздувание крыльев носа, затруднения при выдохе и цианоз.
2. Другие симптомы, например, гипотензия, олигурия, мышечная гипотония, нестабильность температуры, парез кишечника, периферические отеки.
3. Недоношенность при оценке гестационного возраста.
В течение первых часов жизни ребенку каждый час проводится клиническая оценка по модифицировванной шкале Downes, на основании которой делается вывод о наличии и динамике течения РДС и необходимом объеме респираторной помощи.
Таблица 1
Оценка тяжести РДС (модифицированная шкала Downes)
| Баллы Частота Цианоз дыхания в 1 мин. | Втяжениегруднойклетки | Экспираторное хрюканье | Характер дыхания при аускультации |
| 0 < 60 нет при 21%O2 | нет | нет | пуэрильное |
| 1 60-80 есть, исчезает при 40% О2 | умеренное | выслушиваетсястетоскопом | изменено илиослаблено |
| 2 > 80 исчезает или апноэ при О2 > 40% | значительное | слышно нарасстоянии | плохопроводится |
Оценка 2-3 балла соответствует РДС легкой степени.
Оценка 4-6 баллов соответствует РДС средней степени.
Оценка более 6 баллов соответствует тяжелому РДС.
Для раннего выявления и оценки тяжести дыхательных расстройств у новорожденных используют также и шкалу Сильвермана-Андерсена. Оценка производится в динамике каждые 6 ч на протяжении 2-3 дней.
Таблица 2
Шкала Сильвермана — Андерсена
| Признаки | Баллы | ||
| 0 | 1 | 2 | |
| Участие в акте дыхания верхней части грудной клетки и мышц живота | Синхронность движений верхней части грудной клетки и мышц живота | Отсутствие синхронности движений верхней части грудной клетки и мышц живота или минимальное участие грудной клетки в акте дыхания | Западение верхней части грудной клетки во время подъема передней брюшной стенки на вдохе |
| Втяжение нижних межреберных промежутков при вдохе | Отсутствует | Мало заметное | Заметное |
| Втяжение мечевидного отростка грудины при вдохе | Отсутствует | Мало заметное | Заметное |
| Движение подбородка при вдохе | Отсутствует | Опускание подбородка при вдохе, рот закрыт | Опускание подбородка при вдохе, рот открыт |
| Шумный выдох (ворчание) | Отсутствует | Шумный выдох слышен при аускультации грудной клетки | Шумный выдох слышен при поднесении ко рту фонендоскопа или даже без фонендоскопа |
Примечание. При оценке степени тяжести не учитываются такие признаки, как цианоз и одышка, т.к. они могут быть нелегочного происхождения.
Критическими в состоянии ребенка обычно являются 2—3-й дни жизни, когда может развиться предтерминальное состояние, сопровождающееся уменьшением одышки, брадикардией, цианозом, адинамией, частыми приступами апноэ, развитием склередемы. Нередко в этих случаях ребенок погибает. При благоприятном исходе с 3—5-го дня отмечается улучшение состояния новорожденного. Респираторный дистресс-синдром новорожденного часто осложняется присоединением вторичной инфекции с развитием пневмонии, иногда возникает пневмоторакс.
Таким образом, клиническая картина синдрома проявляется, прежде всего, симптомами дыхательной недостаточности, развивающимися, как правило, при рождении, или через 2-8 часов после родов — учащение дыхания, раздувание крыльев носа, втяжение межреберных промежутков, участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры, развитие синюшности (цианоза). Из-за недостаточной вентиляции легких очень часто присоединяется вторичная инфекция, и пневмония у таких младенцев — отнюдь не редкость. Естественный процесс выздоровления начинается после 48-72 часов жизни, однако не у всех детей этот процесс идёт достаточно быстро — из-за развития упомянутых уже инфекционных осложнений.
3.6 Общие принципы выхаживания и поддерживающая терапия у
новорожденного с РДС
Первые методические рекомендации и протоколы лечения новорожденных с респираторным дистресс синдромом (РДС) были разработаны членами Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины более 15 лет назад. Последний раз эти рекомендации пересматривались экспертами РАСПМ в сентябре 2002 г.
За прошедшие годы благодаря практическому использованию основных положений методических рекомендаций существенно улучшилось качество респираторной терапии новорожденных детей с РДС, почти в 1,5 раза снизилась летальность при этом заболевании. Вместе с тем, в последнее десятилетие отечественными неонатологами накоплен положительный опыт выхаживания детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела, внедрены новые методы профилактики и лечения респираторных расстройств у глубоконедоношенных детей, в том числе CPAP через биназальные канюли и неинвазивная ИВЛ.
Все это потребовало существенной переработки, дополнений и изменений первоначальных рекомендаций по тактике ведения детей с РДС.
Ключевыми моментами оказания помощи детям с РДС являются следующие.В зависимости от уровня материально-технического оснащения, штатного расписания и подготовленности медицинских кадров все родовспомогательные учреждения и педиатрические стационары по уровню оказываемой помощи новорожденным с РДС могут быть разделены на 3 группы.К 1-й группе в крупных городах могут быть отнесены большинство городских физиологических родильных домов и акушерских стационаров районных больниц.Ко 2-й группе могут быть отнесены большинство специализированных родильных домов крупных городов и областных центров (в некоторых регионах — межрайонные акушерские стационары).К 3-й группе могут быть отнесены областные и городские перинатальные и неонатальные центры.В задачи учреждений 1-го уровня входит выявление беременных высокого риска и их своевременный перевод в учреждения 2-го и 3-го уровней, а в случае рождения новорожденных высокого риска — распознавание РДС на ранней стадии его развития, проведение стандартной поддерживающей и кислородной терапии при легком и среднетяжелом течении РДС, своевременный перевод ребенка на постоянное дыхание под положительным давлением (ППД) или искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) при возникновении тяжелого РДС и вызов на себя выездной бригады реанимации новорожденных для перевода ребенка в учреждение более высокого уровня.В задачи учреждений 2-го уровня, помимо вышеизложенных, входит оптимизация и проведение ИВЛ на протяжении всего периода заболевания, интенсивная и поддерживающая терапия, лечение всех видов осложнений РДС, за исключением состояний, требующих хирургического вмешательства.В задачи учреждений 3-го уровня, помимо вышеизложенных, входит лечение осложнений РДС, в том числе требующих хирургического вмешательства, а также реабилитации больных с бронхолегочной дисплазией (БЛД).Тактика ведения новорожденных из группы высокого риска в первые часы жизниСразу по окончанию комплекса первичных и/или реанимационных мероприятий дети из группы высокого риска непосредственно из родильного зала переводятся на пост интенсивного наблюдения или в палату интенсивной терапии, где им при необходимости проводится посиндромная и поддерживающая терапия. Наиболее важным для новорожденных, перенесших асфиксию, является профилактика постнатальной гипоксии, обеспечение нормальной температуры тела и поддерживающая инфузионная терапия.К моменту рождения ребенка из группы высокого риска на посту интенсивного наблюдения или в палате интенсивной терапии должны быть подготовлены к работе кювез или источник лучистого тепла, источник кислорода, пульсоксиметр или полифункциональный монитор.В течение первых часов жизни каждый час проводится клиническая оценка состояния ребенка по шкале Сильвермана или модифицированной шкале Downes, на основании которой делается вывод о наличии и динамике РДС и необходимом объеме респираторной помощи.При появлении первых признаков РДС у новорожденного необходимо исследовать Hb, содержание глюкозы и лейкоцитов, КОС.С момента появления первых симптомов РДС ребенку начинается проведение оксигенотерапии и поддерживающей терапии.ОРС облегчает доступ к ребенку при проведении достаточно большого количества лечебно-диагностических манипуляций, уменьшаются колебания температуры, как это бывает при частом открывании окошек или стенок инкубатора. Вместе с тем применение ОРС сопровождается увеличением неощутимых потерь жидкости, особенно у детей с экстремально низкой массой тела, что затрудняет поддержание водно-электролитного баланса. При использовании инкубаторов удается избежать увеличения неощутимых потерь жидкости благодаря возможности поддержания и них высокой влажности воздуха (80—90%), но при этом затрудняется доступ к ребенку, что особенно неудобно в острый период РДС.