Независимо от того, будет применен инкубатор или ОРС, температура воздуха в палате или отделении интенсивной терапии должно поддерживать на уровне 24—26°С. Инкубаторы и ОРС нельзя размещать близ наружной стены здания и в местах, где есть сквозняки. Не следует устанавливать инкубаторы параллельно стенам, так как при этом увеличивается риск потерь тепла путем радиации.
Перед использованием ОРС и инкубаторы необходимо предварительно согреть, используя "ручной" режим терморегулировки. Затем на коже ребенка закрепляют температурный датчик, а устройство переключают в режим сервоконтроля. Значение кожной температуры устанавливают на уровне 36,5—36,6°С, Идеальным местом фиксации датчика является левое подреберье. Не следует закреплять его над ребрами или областью печени, так как это может вызвать как охлаждение, так и перегрев ребенка. Датчик фиксируется на коже узкой полоской пластыря и закрывается сверху ватным тампоном. При использовании ОРС целесообразно поверх температурного датчика наклеивать специальный кружок с покрытием из фольги, отражающей тепло от нагревательною элемента. Медсестры должны тщательно следить за плотным прилеганием датчика к коже и раз в сутки менять место его фиксации для предупреждения раздражения кожи.
Недоношенному новорожденному с РДС целесообразно также надеть шерстяную шапочку и носки. Это уменьшает площадь поверхности тела, с которой происходят потери тепла и жидкости, и делает пациента больше похожим на здорового ребенка, что весьма важно для родителей. Помимо шапочки и носков при выхаживании новорожденных с массой тела <1500 г можно использовать тепловой пластиковый экран или прозрачное пластиковое одеяло, уменьшающие неощутимые потери жидкости на 25 и 70% соответственно.
Необходимо каждые 2—3 ч изменять положение ребенка, переворачивая его со спины на бок и на живот. Это улучшает дренажную функцию дыхательных путей, кровообращение в легких и мягких тканях и препятствует образованию пролежней и некрозов.
Перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки, а также аспирацию мокроты из эндотрахеальной трубки следует проводить только по показаниям. Эти процедуры являются потенциально опасными в отношении развития ПВК, особенно на фоне нарушенной ауторегуляции мозгового кровотока у наиболее незрелых детей. Риск развития ПВК связан, главным образом, с резким увеличением мозгового кровотока на фоне гипоксемии и подъема системного АД во время манипуляций. Поэтому рекомендуется за 3 мин до начала санационных мероприятий временно увеличить концентрацию 02 в газовой смеси до 90—100%, а через 5 мин после завершения процедуры вернуть ее к исходному уровню. Это, позволяет избежать развития гипоксемии и резких колебаний мозгового кровотока.
Не следует забывать о регулярной обработке пупочной ранки, глаз,
кожи, слизистых и смене белья. Ежедневно должна производиться замена электродов ЭКГ и дыхания, а так же смена точки фиксации кожного температурного датчика, манжетки для измерения системного АД и
датчика пульсоксиметра. Все эти меры направлены на профилактику
образования пролежней, некрозов, мацерации и инфекционных поражений кожи. Принципиально важно выполнять эти требования у детей
с очень низкой массой тела, кожа которых особенно легко ранима. При
необходимости смены пластыря его следует предварительно смочить
специальным раствором (Detachol) или чистой водой, в противном случае целостность кожи будет нарушена и в месте фиксации пластыря
останется мацерация.
Все манипуляции по уходу за новорожденным с РДС, равно как и любые лечебно-диагностические процедуры, следует проводить в высшей степени бережно и аккуратно, количество их должно быть максимально ограничено, а необходимость выполнения каждой процедуры должна быть строго обоснована.
Поддержание водно-электролитного баланса
Обеспечение баланса жидкости и электролитов — одна из ключевых
задач выхаживания и лечения новорожденных с РДС. Основная трудность ее решения заключается в том, что для определения адекватного суточного количества жидкости и электролитов для данного больного с РДС невозможно воспользоваться какими бы то ни было конкретными цифрами, приводимыми в различных литературных источниках.
Во-первых, эти цифры определены, как правило, для здоровых или "условно здоровых" новорожденных и уже поэтому никак не могут быть
механически отнесены к новорожденным с РДС.
Во-вторых, они получены для детей, выхаживаемых в условиях инкубатора, а новорожденные с РДС в острый период заболевания могут выхаживаться в ОРС под источником лучистого тепла или в кроватке с подогревом, что означает совершенно другую степень потерь жидкости и электролитов.
В-третьих, эти цифры обычно соотносятся с массой тела и не учитывают разливную интенсивность потерь жидкости у
детей с ВЗРП и без нее при одинаковой массе тела.
В-четвертых, не учитывается многообразие вариантов нарушений гемодинамики, функции мочек, распределения жидкости между секторами, интенсивности метаболизма, условий выхаживания и т.п.
Поэтому в каждом конкретном случае потребности ребенка с РДС в жидкости и электролитах должны определяться строго индивидуально, с учетом его гестационного возраста, условий выхаживания, состояния
кровообращения, функции почек и под контролем динамики массы тела, скорости диуреза, удельного веса мочи, гематокрита, уровня электролитов в сыворотке крови и моче (а если есть возможность, и осмолярности крови и мочи), основных показателей гемодинамики — ЧСС, АД, ЦВД.
Антибиотики начинают применять сразу после взятия посевов, поскольку клинические и рентгенологические данные не позволяют исключить пневмонию, в частности, вызванную стрептококком В. Если дальнейшие исследования диагноз пневмонии и сепсиса не подтверждают и результаты посевов отрицательны, то антибиотики через 48-72 часа отменяют. Стартовым считается ампициллин в сочетании с аминогликозидами.
Патогенетическая терапия.Для восстановления объема циркулирующей крови (ОЦК) и кислородной емкости крови показано переливание эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. При тяжелой анемии и тяжелом течении СДР более показано прямое переливание крови.
Гормональная терапия. От планового назначения глюкокортикоидов для стимуляции синтеза сурфактанта в настоящее время отказались. Эффективность тироксина при лечении СД у недоношенных детей также пока не доказана.
Витаминотерапия, рибоксин, инозитол. Для профилактики ретинопатии назначается витамин Е внутримышечно. С началом энтерального питания добавляют витамин А для профилактики бронхолегочной дисплазии и некротического энтероколита. Витамины С, В, В2, кокарбоксилазу применяют парентерально для улучшения обменных процессов. Рибоксин и инозитол назначают интрагастрально для усиления синтеза сурфактанта и профилактики бронхолегочной дисплазии. Однако эффективность их применения пока не доказана.
К патогенетической терапии также относится введение 2,4% раствора эуфиллина внутривенно с целью уменьшения давления в малом круге кровообращения; инотропные препараты — допамин, добутамин для борьбы с гипотонией; фуросемид, который назначают только при отечном синдроме и отеке легких.