Контроль эффективности антибактериального лечения осуществляется каждые 3-4 дня на основании оценки клинических, рентгено- и бактериологических данных.В комплексной терапии РДС применяется также целый ряд препаратов, оказывающих влияние на иммунную систему. К ним прежде всего относятся трансфузии свежезамороженной плазмы, внутривенное введение иммуноглобулинов (эндобулин, интраглобин F и др.). При осложненном течении инфекционного процесса с развитием эндотоксинового шока проводятся заменные переливания крови. 3.7 Энтеральное и парентеральное питаниеЭнтеральное питание - это вид нутритивной поддержки, при котором все питательные вещества поступают через зонд при невозможности адекватного перорального питания.Парентеральное питание – это особый вид заместительной терапии, при котором питательные вещества для восполнения энергетических, пластических затрат и поддержания нормального уровня обменных процессов вводят в организм, минуя желудочно-кишечный тракт.Сущность парентерального питания состоит в обеспечении организма всеми необходимыми для нормальной жизнедеятельности субстратами, участвующими в регуляции белкового, углеводного, жирового, водно-электролитного, витаминного обмена и кислотно-щелочного равновесия.У новорожденных с РДС в острый период заболевания кормление из соски невозможно, поэтому требуется проведение частичного или полного парентерального питания, особенно детям с экстремально низкой массой тела.При выборе способа питания (энтерального или парентерального) необходимо учитывать не только толерантность новорожденного к энтеральным пищевым нагрузкам, но и факторы, ограничивающие применение парентерального питания: частое отсутствие в достаточном количестве необходимых препаратов для парентерального питания, нарушения кровообращения, функции почек, КОС и газового состава крови, затрудняющие нормальное усвоение парентерально вводимых белков и жиров, необходимость катетеризации центральных вен и связанный с этим риск осложнений, как правило, ограниченные возможности адекватного лабораторного мониторинга парентерального питания, а следовательно, высокая частота метаболических нарушений.Поэтому в большинстве отделений и палат реанимации и интенсивной терапии новорожденных проблему вскармливания больных с РДС приходится решать, главным образом, с помощью различных способов энтерального питания.По мере стабилизации состояния ребенка (обычно на 2—3-й сутки жизни), после пробного введения стерильной воды или 5% раствора глюкозы через зонд, начинают энтеральное питание. Более раннее начало питания у детей, родившихся в асфиксии и развивших РДС, может привести к развитию язвенно-некротизирующего энтероколита (особенно у глубоконедоношенных детей), более позднее — к тяжелым дисбактериозам кишечника, вплоть до развития энтероколитов бактериальной этиологии.Наличие значительного количества застойного содержимого в желудке, упорные срыгивания или рвота с примесью желчи, вялая или усиленная перистальтика кишечника, кровь в стуле, симптомы раздражения брюшины служат противопоказанием для начала энтерального питания.В этих случаях ребенок нуждается в проведении парентерального питания. С этой целью с первых дней жизни используют растворы аминокислот и глюкозы, к которым при необходимости полного парентерального питания с 3—7-х суток жизни подключают жировые эмульсии. Важным условием для проведения полного парентерального питания является нормализация показателей КОС, уровней билирубина, креатинина и мочевины.Вопрос о возможности и времени начала кормления детей с легким РДС решается индивидуально с учетом функционального состояния желудочно-кишечного тракта и центральной гемодинамики.Обычно внутривенное введение 10% раствора глюкозы из расчета 60—70 мл/кг/сут обеспечивает минимальную физиологическую (на уровне основного обмена) потребность в воде и калориях в первые 2—3 суток жизни. Детям с РДС, находящихся на аппаратной ИВЛ, с учетом уменьшения неощутимых потерь жидкости с перспирацией за счет увлажнения газовой смеси объем жидкости следует уменьшить на 20—30 мл/кг/сут по сравнению с данными, представленными в табл. 3. Таблица 3Ориентировочные потребности в жидкости детейна первой неделе жизни
Детям с массой тела 800—1000 г инфузионную терапию целесообразно начинать с введения 7,5% раствора глюкозы, детям с массой тела 500—800 г — с введением 5% раствора глюкозы. В случае развития гипогликемии увеличивают концентрацию вводимой глюкозы. Основная цель проводимой терапии — поддержание биохимического гомеостаза. При проведении инфузионной терапии необходим контроль за основными биохимическими константами крови ребенка (концентрация глюкозы, мочевины, креатинина, общего белка, К, Na, Ca и КОС).При отсутствии лабораторного контроля поддерживающая терапия должна быть направлена на обеспечение минимальных физиологических потребностей организма в жидкости, питательных веществах и электролитах. В этом случае неонатолог вынужден ориентироваться на средние значения физиологических потребностей новорожденного.При отсутствии контроля за электролитами крови парентеральное введение кальция проводят, начиная с конца первых суток жизни, с целью профилактики ранней гипокальциемии. С этой целью используются 10% растворы глюконата или хлорида кальция, которые в 1 мл содержат 0,45 мэкв и 0,136 мэкв элементарного кальция соответственно. Парентеральное введение натрия начинают с момента установления адекватного диуреза, введение калия — на 2—3-й сутки жизни.Для обеспечения физиологической потребности в натрии может быть использовано добавление к 10% раствору глюкозы изотонического («физиологического») раствора хлорида натрия (в 1 мл содержится 0,15 мэкв натрия).Для обеспечения физиологической потребности в калии используются 4; 7,5 или 10% растворы хлорида калия, содержащие в 1 мл 0,6; 1,0 и 1,5 мэкв калия соответственно.В первые 2—3-е суток жизни потребность в магнии обычно удовлетворяется путем парентерального введения 0,2 мл/кг 25% раствора магния сульфата (при внутривенном пути введения этого препарата обязательным является растворение его в 10—20 мл 10% раствора глюкозы и медленная скорость введения).Физиологическая потребность в натрии составляет 2—3 мэкв/кг/сут (у детей с массой тела менее 1000 г до 4 мэкв/кг/сут), физиологическая потребность в калии — 1—2 мэкв/кг/сут (у детей с массой тела менее 1000 г 2—3 мэкв/кг/сут), потребность в кальции у большинства детей — 0,45—0,9 мэкв/кг/сут.
Итак, энтеральное питание новорожденных с РДС является более предпочтительным.
Помимо удовлетворения потребностей ребенка в энергии, жидкости и основных пищевых ингредиентах энтеральное питание даже в очень небольших количествах способствует нормальному функционированию и созреванию желудочно-кишечного тракта, препятствует атрофии слизистой кишечника, холестазу, нарушениям функции печени и поджелудочной железы, которые могут наблюдаться при проведении парентерального питания.
3.8 Респираторная терапия у новорожденного с РДС
Особую роль в стабилизации состояния детей со среднетяжелым и тяжелым РДС играет своевременно начатая респираторная терапия.
Общие принципыДыхательные расстройства у новорожденных имеют свою специфику, связанную с анатомо-физиологическими особенностями, и поэтому требуются особые методики, оборудование, а также хорошо подготовленные квалифицированные специалисты.Для диагностики дыхательных нарушений у новорожденных в большинстве случаев достаточно лишь клиническое и рентгенологическое исследование. Лабораторные данные и анализ газового состава крови помогают уточнить степень тяжести и характер патофизиологических изменений.Основные принципы дыхательной терапии у детей включают:1) восстановление проходимости дыхательных путей;2) обеспечение адекватной оксигенации;3) обеспечение адекватной вентиляции;4) оценка адекватности оксигенации и вентиляции;5) установление причины дистресса.Успешное решение этих задач, как правило, определяет и общий успех интенсивной терапии.
Выбор метода дыхательной терапииВ учреждениях 1-го уровня вопрос о выборе метода респираторной терапии решается на основании клинической оценки тяжести РДС, на основании дополнительных методов обследования.При легком РДС (оценка 2—3 балла) можно ограничиться подачей кислорода со скоростью 1—2 л/мин во внутреннее пространство кувеза, что повысит процентное содержание кислорода в дыхательных путях до 24—25%, или через неплотно наложенную лицевую маску.При среднетяжелом РДС (4—6 баллов) доношенным новорожденным показана подача кислорода со скоростью 2—4 л/мин через кислородную палатку или плотно наложенную маску, а недоношенным с массой тела более 1250 г — создание режима ППД через носовые канюли или интубационную трубку (метод Грегори).Тяжелый РДС (выше 6 баллов) требует ИВЛ.
ОксигенотерапияФизиологические принципыЦелью оксигенотерапии является обеспечение адекватной оксигенации тканей при минимальном риске возникновения проявлений кислородной токсичности.При назначении О2 врач должен отчетливо представлять уровень легких. Для этого может быть взят желудочный зонд, который обрезают, оставляя только два боковых отверстия. На верхней губе ребенка зонд фиксируют пластырем так, чтобы его отверстия находились против носовых ходов. Дистальный конец зонда заклеивают пластырем, а проксимальный присоединяют к флуориметру низкого потока (отградуированного по 100 мл/мин). Поток регулируют, ориентируясь на потребности ребенка, обычно в диапазоне 200-500 мл/мин, и контролируя оксигенацию крови с помощью пульсоксиметра или транскутанного монитора. При комрлении или пеленании требуется некоторое увеличение потока.Контроль оксигенацииОксигенотерапия у новорожденных не может проводиться без контроля газового состава крови. Никакой клинический опыт не может заменить данных объективных методов исследования. Наиболее точную информацию о состоянии легочного газообмена может дать только анализ артериальной крови. В интенсивной терапии принято считать, что если ребенок нуждается в концентрации О2>40% и симптомы дыхательной недостаточности сохраняются > 4 ч., это является показанием к канюлированию периферической артерии, а у недоношенных с массой тела < 1500 г – к катетеризации пупочной артерии.Назначение О2Ингаляции О2 новорожденному могут проводиться в кювезе или с помощью палаток, масок и назальных катетеров. При этом необходим строгий контроль концентрации О2, температуры и влажности дыхательной смеси.В кювезах бывает трудно поддерживать концентрацию О2 > 30%, так как для этого потребуются высокие скорости газового потока и при открывании окошек концентрация О2 будет все равно резко падать.При легких формах РДС оксигенотерапию обычно проводят с помощью палаток. Для предотвращения накопления СО2 минимальный поток О2 должен составлять 2-3 л/мин. Использование лицевых масок, которые фиксируют с помощью сетчатого бинта, позволяет при необходимости повысить концентрацию О2 в дыхательной смеси до 70-80%. Однако маски затрудняют визуальный контроль за состоянием ребенка и могут привести к возникновению пролежней.
Метод постоянного положительного давления в дыхательных путях (ППД)Создание постоянного положительного давления в дыхательных путях является одним из эффективных способов лечения среднетяжелого РДС у детей с массой тела более 1250 г.Действие метода связывают с расправлением гиповентилируемых альвеол, увеличением остаточного объема легких и улучшением вентиляционно-перфузионных отношений, что в конечном итоге приводит к заметному повышению РаO2. Кроме того, в результате рефлекторных реакций уменьшается частота дыхания и нормализуется ритм. Устранение гипоксемии, в свою очередь, способствует нормализации легочного и системного кровотока, увеличивается сократительная способность миокарда.Формальными показаниями к применению метода ППД у новорожденных является падение РаО2 ниже 60 мм рт. ст. при дыхании 60% кислородно-воздушной смесью. На практике, как уже упоминалось, ППД применяется при лечении легких и среднетяжелых форм РДС, при отучении больных от респиратора, а также для профилактики и лечения приступов апноэ у недоношенных детей. Раннее применение ППД у новорожденных с РДС, особенно в первые 4 ч жизни, может существенно уменьшить тяжесть дыхательных расстройств в последующем.В настоящее время методика ППД проводится чаще всего с помощью назальных канюль, лицевой маски или через интубационную трубку.Использование маски – один из наиболее простых способов проведения ППД. Лицевая маска подходящего размера фиксируется с помощью эластичных завязок или сетчатого бинта. Давление поддерживается достаточно стабильно, и, как правило, не требуется дополнительного увлажнения дыхательной смеси. К недостаткам способа относят возможность развития пролежней и повышенный риск возникновения синдромов утечки воздуха из легких.
Искусственная вентиляция легких
ИВЛ предназначена для частичного или полного замещения функции внешнего дыхания у больных, находящихся в критических состояниях. Она может быть контролируемой – когда все параметры вентиляции задаются респиратором, или вспомогательной – когда хотя бы один из параметров (например, частота дыхания) определяется пациентом. Из вспомогательных режимов ИВЛ наиболее распространенным в педиатрической практике является режим ППВ. При нем аппарат обеспечивает установленное количество контролируемых вдохов, между которыми больной может дышать самостоятельно.Существует несколько типов респираторов, но при лечении новорожденных обычно отдается предпочтение тайм-циклическим аппаратам с постоянной циркуляцией газа в дыхательном контуре, способным поддерживать режим ППВ. Главное достоинство этих респираторов – необязательность строгой синхронизации дыхания больного с работой аппарата и возможность очень плавно осуществлять переход от контролируемого режима к спонтанному дыханию.
ПоказанияОпределение момента, когда возникнет необходимость перевода ребенка со спонтанного дыхания на ИВЛ, относится к области врачебного искусства. Надо предугадать необходимость в применении вентиляции прежде, чем состояние больного ухудшится настолько, что это станет неизбежной процедурой. Принятие решения определяется не только тяжестью дыхательной недостаточности или критическим состоянием новорожденного, но и качеством имеющейся в наличии дыхательной аппаратуры, подготовкой персонала, возможностью контролировать газовый состав крови и т.д. Клиническим критерием для перевода новорожденного с РДС на ИВЛ считается значительное повышение работы дыхания, проявляющееся втяжениями уступчивых мест грудной клетки и эпигастральной области, увеличением частоты дыхания до 70/мин, что соответствует оценке 7-10 баллов по шкале Сильвермана. ИВЛ также показана при повторяющихся приступах апноэ, сопровождающихся усилением цианоза и гемодинамическими нарушениями. Особое внимание уделяется оценке выраженности втяжений, поскольку у новорожденных это один из первых признаков дыхательной недостаточности, указывающей на серьезные нарушения механики дыхания и уменьшение легочных объемов.Наибольшую практическую значимость имеют клинические критерии:1) резко увеличенная работа дыхания в виде тахипноэ более 70 в мин, выраженного втяжения уступчивых мест грудной клетки и эпигастральной области или дыхания типа «качелей»;2) часто повторяющиеся приступы апноэ с брадикардией, из которых ребенок не выходит самостоятельно.Для удобства оценки клинических симптомов может быть использована одна из шкал — шкала Сильвермана или шкала Downes.Дополнительными критериями могут служить показатели КОС и газового состава артериальной (!) крови: 1) РаО2 <50 мм рт. ст. или SaO2 <90% на фоне оксигенации 90—100% кислородом; 2) РС02 >60 мм рт. ст.; 3) рН <7,20.Однако при оценке лабораторных показателей необходимо помнить, что они имеют второстепенное значение по сравнению с клиническими критериями, так как определенное время могут поддерживаться в допустимых пределах за счет повышенной работы дыхания и подачи ребенку гипероксических смесей. Кроме того, если показатели газового состава определяют в артериализованной капиллярной крови, значения РО2 могут оказаться существенно (!) ниже, а значения РСО2 несколько выше, чем в артериальной крови, что может привести к ошибке в определении показаний к ИВЛ.Новорожденные с экстремально низкой массой тела в силу выраженной податливости грудной клетки и слабости дыхательной мускулатуры очень быстро истощаются и не могут поддерживать нормальный газовый состав крови сколько-нибудь длительное время за счет увеличения работы дыхания. Поэтому у больных с массой тела менее 1250 г ИВЛ следует начинать в тот момент, когда появляются заметные втяжения межреберной и эпигастральной области, а оценка по шкале Сильвермана достигает 5 баллов.Необходимость в проведении ИВЛ у новорожденных с РДС может возникнуть и в тех случаях, когда дыхательная недостаточность, связанная с первичным поражением легких, осложняется гиповолемическим или кардиогенным шоком, судорожным синдромом с вовлечением дыхательной мускулатуры.Итак, есть различные подходы к выбору параметров вентиляции у новорожденных, но при всех вариантах необходимо учитывать характер и тяжесть патологии, гестационный возраст и массу тела. Кроме того, нужно думать не только о достижении наилучшего режима вентиляции и поддержании удовлетворительного газового состава крови, но и о возможных осложнениях, таких, как БЛД, синдромы утечки воздуха из легких и др.
Интубация трахеиИнтубация трахеи может быть выполнена через рот (оротрахеальная) или через нос (назотрахеальная).
Начальные параметры ИВЛЕще до подключения ребенка к респиратору должен быть собран дыхательный контур, проверена его герметичность. В увлажнитель необходимо залить стерильную дистиллированную воду и заранее включить его, чтобы при подключении дыхательного контура к эндотрахеальной трубке в нее поступала уже согретая до 36 — 37° С воздушно-кислородная смесь.Начальные параметры ИВЛ задаются до подключения ребенка к респиратору, при этом вместо эндотрахеальной трубки в дыхательный контур включают имитатор легких новорожденного (упругий мешок объемом 50 мл) или, если такого мешка нет, закрывают отверстие для коннектора эндотрахеальной трубки заглушкой.До начала ИВЛ на респираторе устанавливают следующие значения параметров вентиляции: — 1) концентрация кислорода (FiO 2) 50—60% (0,5—0,6); 2) поток воздушно-кислородной смеси (Flow) 5—6 л/мин; 3) время вдоха (Ti) 0,4—0,6 с; 4) время выдоха (Те) 0,6—0,8 с; 5) частота дыхания (R) 40—60 в 1 мин; 6) соотношение времени вдоха и выдоха (Ti:Te) 1:1,5; 7) пиковое давление вдоха (PIP) 20—25 см вод. ст.; 8) положительное давление в конце выдоха (PEEP) +3—4 см вод. ст.После подключения ребенка к респиратору, необходимо быстро добиться удовлетворительной экскурсии грудной клетки и синхронизации дыхания ребенка с работой респиратора. Если экскурсия грудной клетки недостаточна, через каждые несколько вдохов увеличивают PIP на 1—2 см вод. ст. до тех пор пока она не станет удовлетворительной и над всей поверхностью легких не будет выслушиваться дыхание. Если экскурсия грудной клетки выглядит чрезмерной, PIP постепенно уменьшают на 1—2 см вод. ст. до достижения ее оптимальной амплитуды. Таким образом, уже через несколько минут от начала ИВЛ PIP может оказаться на 5—10 см вод. ст. выше (30—35 см вод. ст.) или ниже (15—20 см вод. ст.) исходного значения.Если к этому моменту у ребенка сохраняется цианоз или значение SaO2 не превышает 90%, можно ежеминутно увеличивать FiO2 на 5—10% до тех пор, пока ребенок не порозовеет или SaO2 не окажется в пределах 91—96%. Если уже через несколько минут аппаратной ИВЛ SaO2 превышает 96%, необходимо постепенно, не более, чем на 5% за один шаг, снижать FiO2 до тех пор, пока Sa02 не окажется на уровне 91—96%.В том случае, когда после первых 5—10 минут аппаратной ИВЛ у новорожденного сохраняется самостоятельное дыхание, несинхронное с аппаратными вдохами, или ребенок «борется» с респиратором (то есть совершает активный выдох в фазу аппаратного вдоха), необходимо повторить введение ГОМК с реланиумом, а при неэффективности указанных препаратов перейти к введению морфина или промедола. В крайнем случае показаны миорелаксанты (тракриум, ардуан).
Оптимизация параметров ИВЛЧерез 15—30 мин после начала ИВЛ необходимо провести анализ газового состава артериальной или артериализованной капиллярной крови. Если такой возможности нет, опираются на результаты неинвазивного измерения SaO2 методом пульсоксиметрии и РЕТСО2 методом капнографии, или PtcO2 и PtcCO2 с помощью транскутанного монитора.Приемлемыми значениями на фоне ИВЛ у новорожденных с РДС являются РаО2 50—80 мм рт. ст., SaO2 91—96% и РаС02 35—48 мм рт. ст.
Уход за дыхательными путями в процессе ИВЛИнтубация трахеи и применение недостаточно увлажненных и согретых газовых смесей с высоким содержанием кислорода под давлением приводят к увеличению продукции мокроты, снижению активности мерцательного эпителия, угнетению кашлевого рефлекса, что существенно ухудшает дренажную функцию дыхательных путей. Результатом может быть увеличение аэродинамического сопротивления, снижение растяжимости легких, ухудшение вентиляционно-перфузионных отношений, образование ателектазов и/или «воздушных ловушек» с последующим развитием синдрома утечки воздуха из легких. Частой и серьезной проблемой, связанной с нарушением дренажной функции дыхательных путей, остаются инфекционные осложнения — трахеобронхит и пневмония. Отсюда чрезвычайно важное значение в процессе ИВЛ приобретают мероприятия, направленные на поддержание свободной проходимости дыхательных путей и эндотрахеальной трубки. К ним относятся адекватное согревание и увлажнение воздушно-кислородной смеси, придание ребенку дренажных положений, перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки, туалет эндотрахеальной трубки.
Заместительная терапия сурфактантом