Экзогенные сурфактанты применяют как для лечения респираторного дистресс-синдрома, так и с профилактической целью.
Профилактическое применение показано:
- недоношенным новорожденным массой тела при рождении менее 1250 г,
- новорожденным массой тела при рождении более 1250 Г, с подтвержденной объективными методами незрелостью легких (отношение лецитин/сфингомиелин в околоплодных водах менее 2:1, отрицательный "пенный тест" при добавлении к околоплодным водам этанола и последующем встряхивании смеси).
Применение сурфактантов с лечебной целью показано новорожденным с клинически и рентгенологически подтвержденным диагнозом респираторного дистресс-синдрома, находящимся на искусственной вентиляции легких через эндотрахеальную трубку в течение первых суток жизни.
В настоящее время известны следующие виды сурфактантов:
- естественный сурфактант, выделенный из человеческой амниотической жидкости, полученной во время операции кесарева сечения при доношенной беременности;
- естественный сурфактант из легких телят и поросят;
- полусинтетические смеси из легких телят с синтетическим фосфолипидом - колфосерила пальмитата;
- полностью синтетические сурфактанты, содержащие смесь фосфолипидов, дисперсных и эмульгизирующих веществ.
Клинический опыт применения различных сурфактантзамещающих препаратов новорожденным с респираторным дистресс-синдромом показал, что непосредственный эффект после их введения, заключающийся в увеличении напряжения кислорода в крови, наступает быстрее и выраженней при использовании естественных сурфактантов. Но конечные результаты лечения, о которых судят по уровню летальности, частоте баротравмы легких, бронхолегочной дисплазии, не отличаются в группах детей, получавших естественные и искусственные сурфактанты.
На сегодня в Государственном фармакологическом комитете РФ зарегистрировано 4 препарата сурфактантов: "Сурфактант HL" (ООО "Биосурф", Россия), "Сурфактант BL" (ООО "Биосурф", Россия), Экзосурф ("GlaxoSmithKline", Великобритания), Куросурф ("ChesiFarmaceuticiSPA", Италия).
"Сурфактант HL" – высокоочищенный природный препарат легочного сурфактанта человека, выделенный из амниотической жидкости рожениц, несмотря на неплохой лечебный эффект, в настоящее время не применяется, так как прекращено его изготовление в связи с ограниченностью сырья для массового производства.
Его в полной мере заменил препарат "Сурфактант BL" - высокоочищенный природный сурфактант легких крупного рогатого скота. Поставляется во флаконах емкостью 10 мл в виде лиофилизированного порошка белого цвета с желтоватым оттенком, в воде образует молочного вида гомогенную эмульсию. Каждый флакон содержит: фосфолипидов 75,0 мг, белка 1,9 мг. Препарат хранится в защищенном от света месте при температуре не выше -5°С. Вскрытый и неизрасходованный флакон в случае хранения в асептических условиях при 4-8°С (эмульсию замораживать нельзя) может быть использован в течение ближайших шести часов.
"Сурфактант BL" можно применять как для лечения респираторного дистресс-синдрома, так и с профилактической целью у недоношенных новорожденных высокого риска.
Препарат рекомендуется вводить в дозе 75 мг/кг в виде 3% эмульсии (30 мг в 1 мл физиологического раствора), а в случае респираторного дистресс-синдрома смешанной этиологии (незрелость легких и инфекционный процесс) 100 мг/кг. Доза препарата, вводимый объем и продолжительность введения представлены в таблице 4.
Таблица 4
Применение сурфантанта BL
| Масса тела в кг | Доза в мг | Объем в мл | Продолжительность введения в минутах |
| 1 | 75 | 2,5 | 90-100 |
| 2 | 150 | 5,0 | 180-240 |
Очень важно тщательно соблюдать методику приготовления эмульсии. После внесения 2,5 мл физиологического раствора комнатной температуры во флакон последнему дают постоять 1-2 минуты. Флакон нельзя встряхивать. Затем суспензию осторожно, круговыми движениями перемешивают во флаконе, набирают в шприц иглой для в/в инъекций и вливают обратно во флакон по стенке несколько раз до образования гомогенной эмульсии. Следует избегать образования пены. После разведения образуется молочного вида эмульсия, в ней не должно быть хлопьев или твердых частиц. Флакон подогревают до 30-34°С, но не более 36°С.
Введение "Сурфактанта BL" осуществляется пациентам, находящимся на ИВЛ, через эндотрахеальную трубку микроструйно, капельно или ингаляционно в виде аэрозоля с помощью небулайзера.
Перед введением препарата больному необходимо провести санацию трахеи, проверить правильность положения интубационной трубки, обеспечить мониторный контроль. Эндотрахеальное введение "Сурфактанта BL" проводится через боковое отверстие адаптера без разгерметизации дыхательного контура и прерывания ИВЛ.
Ребенок должен быть обязательно синхронизирован с аппаратом ИВЛ с помощью седативных препаратов, а при необходимости и миорелаксантов. При этом очень важно провести коррекцию метаболического ацидоза. В первые минуты после микроструйного и капельного введения "Сурфактанта BL" до его полного распределения в легких могут выслушиваться крупнопузырчатые хрипы на вдохе. Однако в этих случаях в течение 4-6 часов целесообразно воздержаться от санации трахеи и бронхов.
После введения препарата возможно быстрое повышение напряжения кислорода и снижение напряжения углекислого газа, увеличение растяжимости легких, флюктуация артериального давления, что чревато развитием баротравмы, гипероксии и внутрижелудочковых кровоизлияний.
Для предупреждения баротравмы при значительном увеличении экскурсии грудной клетки после введения препарата, не дожидаясь оценки газового состава крови, следует немедленно снизить пиковое давление на 2-3 см водного столба.
Для предотвращения гипероксии целесообразно постепенно (на 5-10% за один шаг) уменьшать концентрацию кислорода в кислородно-воздушной смеси, чтобы насыщение гемоглобина кислородом не превышало 96%.Если напряжение углекислого газа после введения сурфактанта снижается менее 30 мм рт.ст, показано урежение частоты дыхательных циклов аппарата (на 5-10 циклов) или снижение давления на вдохе на 1-2 см.
Для равномерного распределения сурфактанта по различным отделам легких во время введения препарата ребенку, если позволяет тяжесть состояния, необходимо менять положение тела: поворот на левый-правый бок, подъем головного или ножного конца.
Непосредственно после введения "Сурфактанта BL" может произойти кратковременная обтурация эндотрахеальной трубки вводимой эмульсией. Обтурация ликвидируется несколькими принудительными вдохами воздуха или кислородно-воздушной смеси.
При использовании аэрозольного способа введения препарата таких явлений не наблюдается.
Аэрозольное введение "Сурфактанта BL" осуществляется с помощью небулайзера, включенного в контур дыхательного аппарата, максимально близко к эндотрахеальной трубке для уменьшения потерь препарата. Целесообразно использовать аппараты ИВЛ, позволяющие подавать аэрозоль синхронно с вдохом.