Стенокардия напряжения (стр. 2 из 4)
Мышцы передней брюшной принимают участие в акте дыхания. Живот овальной формы, симметричный. Мышцы передней брюшной стенки расслаблены. Расширение подкожных вен живота не отмечается.
При перкуссии определяется тимпанический тон над всей поверхностью живота.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжение мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется. Грыжи и расхождение прямых мышц живота не отмечается.
При глубокой методической пальпации живота по Образцову -Стражеско: симптомы раздражения брюшины не выявляются.
При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, кишечнике не определяется.
5. Печень и желчные пути.
Осмотр
Асимметрия и деформация в зоне правого подреберья не определяются.
Перкуссия
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии – 9 см, по передней срединной линии – 8 см, по левой реберной дуге – 7см.
Пальпация
Край печени мягкий, слегка закругленный, ровный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность в правом подреберье отсутствует.
6. Селезенка.
Левое подреберье не деформировано, селезенка не выступает. Длинник при перкуссии 6 см, поперечник 4 см.
7.Мочевыделительная система
Осмотр
При осмотре поясничной области патологических изменений не наблюдается.
Пальпация
Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Пальпация проекции мочевого пузыря безболезненна.
8. Кроветворная система.
Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, подмышечные, паховые) овальной формы, эластической консистенции, размером с горошину при пальпации безболезненны, не спаяны с окружающими тканями. Поколачивание по плоским костям безболезненное, селезенка не пальпируется.
9. Эндокринная система.
При осмотре шеи патологических изменений не наблюдается. Щитовидная железа не увеличена, мягкой консистенции, при пальпации безболезненна. Глазные симптомы отрицательны.
10. Нервная система.
Дермографизм розовый, тремор не наблюдается. Поведение соответствует состоянию больной, она общительна, точно отвечает на задаваемые вопросы, интеллект сохранен. Внимание и мышление не нарушены. Отмечается некоторое снижение памяти и плохой сон. Уравновешенный тип нервной деятельности. Симптомы поражения черепно-мозговых нервов не выявляются. Менингиальные симптомы отрицательны. Сухожильные рефлексы сохранены, живые. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушена.
11. Опорно – двигательная система.
Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус и сила нормальные, одинаковые с обеих сторон.
Суставы: конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется. Движение свободное. Изменения окраски кожных покровов над суставами не наблюдается.
Кости: деформаций позвоночника, верхних и нижних конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.
VI. Предварительный диагноз
ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь III ст., риск IV.
Учитывая сходство заболевания данного больного с другой патологией, я считаю необходимо провести дифференциальную диагностику:
« ИБС. Стенокардия напряжения» с:
· Инфарктом миокарда
· Миокардитом
· Синдромом стенокардии при аортальном пороке сердца
« Гипертоническая болезнь» с:
· Симптоматической гипертонией при хроническом гломерулонефрите
· Симптоматической гипертонией при каортации аорты
· Симптоматической гипертонией при атеросклерозе сосудов почек
VII. План обследования
I. Лабораторные инструментальные обследования необходимо при любой патологии:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Анализ крови на сахар
4. Анализ крови на RW
5. Анализ кала на яйца глист
6. Флюорография органов грудной клетки
II. Лабораторные инструментальные обследования для подтверждения данного диагноза:
1. Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин,α - холестерин, триглицериды, β – липопротеиды, АлТ, АсТ, общий белок и белковые фракции, СРБ, серомукоид, фибриноген, общий билирубин.
1. Холтр ЭКГ, АД
2. ЭХО – кардиография
3. Суточное мониторирование ЭКГ
4. УЗИ почек
5. Консультация окулиста
6. Свертываемость, ПТИ
III. Лабораторные инструментальные обследования необходимо для проведения дифференциального диагноза:
1. ЦДС сосудов головного мозга
2. Анализ мочи по Нечипоренко
3. Анализ мочи по Зимницкому
4. Проба Реберга
5. Радиоизотопное сканирование почек
6. Спирография
7. Коронароангиографию
8. КТ головного мозга
9. Анализ мочи на 17 – кетостероиды
10. Определение Na и К в плазмы крови
11. Определение биохимических маркеров некроза кардиомиоцитов ( миокардиальные фракции креатинфосфокиназы, тропонинов I и Т)
VIII. Результаты лабораторных, инструментальных и других специальных методов исследования
1. Общий анализ крови (от 7. О5. 2010г.)
Гемоглобин – 151г/л
Лейкоциты- 6,4*109 /л
СОЭ – 3 мм/ч
Эритроциты – 4,5*1012 /л
Заключение: изменений в анализе не выявлено.
2. Общий анализ мочи (от 4. 05.2010г.)
Цвет – желтый
Прозрачность – прозрачная
Реакция – кислая
Удельный вес – 1008
Белок – нет
Лейкоциты – нет
Эритроциты – нет
Заключение: изостенурия – низкий удельный вес, возможен для хронического заболевания почек или за счет ХСН, однако необходимо провести пробу по Зимницкому..
3. Анализ крови на сахар (от 7. 05. 2010г.)
Сахар крови – 4,43 ммоль/л
Заключение: уровень сахара в крови в пределах нормы.
4. Анализ крови на RW (от 7. 05. 2010г.)
Заключение: отрицательный.
5. Анализ кала на яйца глист (от 7. 05.2010г)
Заключение: яйца глист не обнаружены.
6.Биохимический анализ крови (от 7. 05.2010г.)
Мочевина – 7,6 ммоль/л
Креатинин – 72 мкмоль/л
Холестерин – 4,4 ммоль/л
Триглицериды – 1,8 ммоль/л
ЛПНП – 2,7 ммоль/л
ЛПВП – 1,6 ммоль/л
Билирубин общ. – 12,3 мкмоль/л
Билирубин непр. – 12,3 мкмоль/л
Заключение: изменений в БАХ не выявлено.
7. ЭКГ (от 4. 05.2010г.)
Ритм синусовый, ЧСС 54 удара в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия миокарда левого желудочка.
8. ЭХО – кардиография (от 1.05.2010г.)
Уплотнение стенок аорты, створок АК, МК; гипертрофия МЖП. Небольшая дилатация ЛЖ и ЛП. Диастолическая дисфункция ЛЖ по I типу.
9. По данным ЭКГ у больного имеет место гипертрофия миокарда левого желудочка, а также по ЭХО - кардиографии признаки атеросклеротического поражения сердца: уплотнение стенок аорты, створок АК, МК; гипертрофия МЖП и недостаточность диастолической дисфункции.
IX. Клинический диагноз
· Основное заболевание - ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь IIIст., риск IV.
· Осложнение основного заболевания - Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов. ХСН IIА.ст., II ФК.
X. Обоснование клинического диагноза
Обоснование ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь IIIст., риск IV.
На основании:
жалоб: на постоянные головные боли сжимающего характера, преимущественно в левой височной области; головокружение; ощущение шума в ушах, периодически возникающие перебои в работе сердца, на приступообразные боли в сердце сжимающего характера на фоне повышения АД до 160/100; одышку смешанного характера при физической нагрузке ( подъем по лестнице на 3 этаж, ходьба на расстояние в 500 метров) ; общую слабость.
Anamnesismorbi: страдает гипертонической болезнью с сентября 2009 года, давление колебалось от 160/100 мм.рт.ст. до 180/110 мм.рт.ст. Лечился эпизодически нитроглицерином. С декабря 2009 года присоединилась стенокардия, поставлен диагноз ИБС. К лечению добавлено нитронг, эналаприл, анаприлин.
Statuspraesens: объективно: смещение левой границы относительной сердечной тупости в лево на 1 см. При аускультации: тоны сердца приглушены, выявляется акцент II тона и систолический шум на аорте. ЧСС = 78 в минуту.
Данных лабораторных, инструментальных и других специальных методов исследования:
1) Общий анализ мочи ( от 4.05.2010г.)
Заключение: изостенурия – низкий удельный вес, возможен для хронического заболевания почек или за счет ХСН.
2) По данным ЭКГ у больного имеет место гипертрофия миокарда левого желудочка, а также по ЭХО - кардиографии признаки атеросклеротического поражения сердца: уплотнение стенок аорты, створок АК, МК; гипертрофия МЖП и недостаточность диастолической дисфункции.
XI. Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз ИБС. Стенокардия напряжения.
В данном случае я полагаю, необходимо дифференцировать стенокардию у больного с инфарктом миокарда, так как стенокардия и инфаркт - стадии ИБС. Кроме того, ИБС как правило развивается на фоне длительно текущей ГБ, в следствии чего будет развиваться атеросклероз, что имеет место в данном случае.
У данного больного имеют место жалобы, сходные с жалобами при инфаркте миокарда: сердцебиение и периодически возникающие перебои в работе сердца, боли в сердце сжимающего характера, одышку. Объективно при обоих заболеваниях отмечается приглушенность сердечных тонов. Но при развитие инфаркта миокарда боль не купируется приемом нитроглицерина, а только введением наркотических анальгетиков; данный больной отмечает, что боли купировались приемом нитроглицерина в течение 10 минут. При инфаркте миокарда артериальное давление снижается после кратковременного повышения, а у данного больного отмечается стойкое длительное повышение артериального давления. У данного больного по данным ЭКГ нет изменений, характерных для инфаркта миокарда, таких как изменение ( в зависимости от формы инфаркта) комплекс QRS, сегмента ST и зубца Т. При инфаркте как правило отмечается повышение температуры, у данного больного отсутствуют признаки резорбционно – некротического синдрома по данным лабораторно – инструментальных методов исследования ( изменение активности ферментов, появление СРБ, повышения серомукоида и др.), что характерно для инфаркта миокарда.