ГБ данный больной постоянно не лечил, только эпизодически. Известно, что на фоне ГБ неизбежно, на фоне эндотериальной дисфункции развивается атеросклероз. В данном случае имеет место преимущественное поражение коронарных сосудов сердца и на фоне гипертрофированного миокарда повышается потребность сердца, а также изменение сосудов приводит к несоответствию потребности и притока. В данной ситуации у больного развивается ИБС стенокардия.
В патогенезе ИБС ангинозным приступом в следствие несоответствия эффективного коронарного кровобращения и потребности миокарда в кислороде
В основе развития стенокардии определенное значение имеет нервно- эмоциональное напряжение, приводящее к повышенной продукции катехоламинов, и физическая нагрузка, что приводит к увеличению потребления миокардом кислорода со снижением АТФ, креатинфосфата и других макроэргических соединений, что на фоне стенозирования коронарных артерий атросклеротической бляшкой вызвает гипоксию миокарда и нарушение процессов метаболизма в нем.
При физических и эмоциональных нагрузках, имеющих место у данной больной, происходит активация САС с повышением выброса катехоламинов. Они, воздействуя на а – АР коронарных сосудов, ведут к их сужению. Т.к. сужение сосудов за счет атеросклеротических бляшек уже имеет место, то присоединившаяся вазоконстрикция приводит к возникновению синдрома обкрадывания, и как следствие к ишемии миокарда с развитием стенокардитического приступа.
Два этих заболевания ГБ и ИБС друг друга отягощают, приводят к дисбалансу пресорных, депресорны, вазоделяторных факторов. Поэтому неизбежно снижается функция сократительность сердца и является ишемической кардиомиопатии, гипертонической кардиомиопатии, что приводит к дисфункции миокарда и развитию ХСН.
XV. Прогноз заболевания
1. Для выздоровления – неблагоприятный
2. Для жизни – сомнительный
3. Для трудоспособности - неблагоприятный
XVI. Эпикриз
Больной, Г.Н.А., 1954 года рождения, находился на стационарном лечение с 7.05.2010г. по 20.05.2010г. в кардиологическом отделении МРКБ с диагнозом:
· Основное заболевание - ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь IIIст., риск IV.
· Осложнение основного заболевания - Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов. ХСН IIА.ст., II ФК.
Поступил с жалобами на: постоянные головные боли сжимающего характера, преимущественно в левой височной области; головокружение; ощущение шума в ушах, периодически возникающих перебоев в работе сердца, на приступообразные боли в сердце сжимающего характера на фоне повышения АД до 160/100 ; одышку смешанного характера при физической нагрузке (подъем по лестнице на 3 этаж, ходьба на расстояние в 500 метров); общую слабость.
Из анамнеза: : страдает гипертонической болезнью с сентября 2009 года, давление колебалось от 160/100 мм.рт.ст. до 180/110 мм.рт.ст. Лечился эпизодически нитроглицерином. С декабря 2009 года присоединилась стенокардия, поставлен диагноз ИБС. К лечению добавлено нитронг, эналаприл, анаприлин.
Объективно: смещение левой границы относительной сердечной тупости в лево на 1 см. При аускультации: тоны сердца приглушены, выявляется акцент II тона и систолический шум на аорте. ЧСС = 78 в минуту.
Произведены лабораторные и инструментальные методы исследования:
1. Общий анализ крови (от 7. О5. 2010г.)
Гемоглобин – 151г/л
Лейкоциты- 6,4*109 /л
СОЭ – 3 мм/ч
Эритроциты – 4,5*1012 /л
2. Общий анализ мочи (от 4. 05.2010г.)
Цвет – желтый
Прозрачность – прозрачная
Реакция – кислая
Удельный вес – 1008
Белок – нет
Лейкоциты – нет
Эритроциты – нет
3. Анализ крови на сахар (от 7. 05. 2010г.)
Сахар крови – 4,43 ммоль/л
4. Анализ крови на RW (от 7. 05. 2010г.)
Заключение: отрицательный.
5. Анализ кала на яйца глист (от 7. 05.2010г)
Заключение: яйца глист не обнаружены.
6.Биохимический анализ крови (от 7. 05.2010г.)
Мочевина – 7,6 ммоль/л
Креатинин – 72 мкмоль/л
Холестерин – 4,4 ммоль/л
Триглицериды – 1,8 ммоль/л
ЛПНП – 2,7 ммоль/л
ЛПВП – 1,6 ммоль/л
Билирубин общ. – 12,3 мкмоль/л
Билирубин непр. – 12,3 мкмоль/л
7. ЭКГ (от 4. 05.2010г.)
Ритм синусовый, ЧСС 54 удара в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия миокарда левого желудочка.
8. ЭХО – кардиография (от 1.05.2010г.)
Уплотнение стенок аорты, створок АК, МК; гипертрофия МЖП. Небольшая дилатация ЛЖ и ЛП. Диастолическая дисфункция ЛЖ по I типу.
7. По данным ЭКГ у больного имеет место гипертрофия миокарда левого желудочка, а также по ЭХО - кардиографии признаки атеросклеротического поражения сердца: уплотнение стенок аорты, створок АК, МК; гипертрофия МЖП и недостаточность диастолической дисфункции.
Больному проведено следующее лечение:
Rp.: Tab. Enalaprili 0,01 N. 10
D.S. По 1 таблетке 2 раза в день (утром и вечером)
#
Rp.: Tab. Bisoprololi 0,005 N. 30
D. S. По 1 таблетке 1 раз в сутки
#
Rp.: Tab. Amlodipini 0,005 N. 10
D. S. По 1 таблетке 1 раз в сутки
#
Rp.: Tab. Hydrochlorothiazidi 0,025 N. 20
D. S. По 1 таблетке 1 раза в сутки (утром)
#
Rp.: Tab. Nitroglycerini 0,0005 N. 10
D. S. По 1 таблетке под язык для купирования приступов стенокардии
#
Rp.: Tab. Monochinquae0,04
D.S.: По 1 таблетке 2 раза в день (утром и вечером)
#
Rp.: Sol. Piracetami 20% - 5,0
D. S. По 15 мл в/в капельно (развести в 500 мл 0,9 % р-ра NaCl или 5 % р-ра глюкозы)
#
Rp.: Sol. Kalii chloride 3% - 30 ml
Sol. MgSO4 25% - 10 ml
D.S. В/в капельно на 200,0 мл физ.раствора
#
Rp.: Sol. AcidiNicotini 1% - 2,0 ml
D.S. В/м 1 ампулу 1 раз в день
Лечебная гимнастика, массаж воротниковой зоны.
После начала применения препаратов отмечается улучшение состояния больного: боли в области сердца, головные боли стали возникать реже, интенсивность их уменьшилась. АД – 130 и 85 мм рт. ст.
Рекомендации:
1.Соблюдение режима дня.
2. Строгое соблюдение диеты (ограничение соли до 3 граммов в сутки, жидкости до 2 литров в сутки, уменьшить потребление животных жиров).
3. Ограничение физической нагрузки.
4. При возникновении приступа стенокардии – нитроглицерин под язык; при предполагаемой чрезмерной физической нагрузке – за 1,5 часа принять 1 таблетку моночинкве или другой пролонгированный нитрат.
5. Постоянный приём гипотензивных препаратов (для поддержания АД на постоянно оптимальных цифрах): ИАПФ – эналаприл; в сочетании с β – адреноблокатором - бисапрололом
Rp.: Tab. Enalaprili 0,01 N. 10
D.S. По 1 таблетке 2 раза в день (утром и вечером)
#
Rp.: Tab. Bisoprololi 0,005 N. 30
D. S. По 1 таблетке 1 раз в сутки
#
· Нитраты пролонгированного действия (Тринитролонг, Моночинкве): данная группа препаратов применяется у больных при тяжелой стенокардии, ангинозном статусе, гипертензии в легочном круге кровообращения. Данные препараты для достижения длительного вазодилятаторного действия метаболизируются в организме до образования групп NO.
Rp.: Tab. Monocinque 0,02 № 20
D.S. По одной таблетке 2 раз в день утром и вечером
#
· Нитраты короткого действия (нитроглицерин, спрей «Изокет»): средство выбора для купирования приступа стенокардии.
Rp.: Tab. Nitroglicerini 0,0005 № 10
D.S. По одной таблетке под язык для купирования приступа стенокардии
#
· Диуретические средства (гипотиазид, фуросемид, спиронолактон): усиление мочеотделения связано с их специфическим действием на почки, заключающемся в первую очередь в торможении реабсорбции ионов натрия в почечных канальцах, что сопровождается уменьшением реабсорбции воды. Диуретики не замедляют прогрессирование ХСН и не улучшают прогноза. Лечение мочегонными начинают при появлении клинических признаков застоя крови.
Rp.: Tab. Hipothiazide 6,25 № 20
D.S. По одной таблетке 1 раз в день утром
Подпись куратора: /Ким Л.В./
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ
1. Александровский А.А. Компьютеризованная кардиология: Учеб. Пособие. - Саранск: Тип. «Крас. Окт.», 1999. - 25б с.
2. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. Изд. 2-е исправленное и дополненное. - М.: «Универсум публишинг», 1997. - 530 с.
3. Внутренние болезни: Учебник / Ф.И. Комаров, ВГ. Кукес, А.С. Сметнев и др., Под ред. Ф.И. Комарова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1991. - б88 с.
4. Гистология (введение в патологию)/ Под. ред. Э.Г. Улумбекова, Ю.А. Челышева. - М.: ГЭОТ АР, 1997. - 9БО с.
4. Голышенков П.П. Лекарственные растения и их использование. Саранск: Мордовское книжное издательство, 1982. - 311 с.
5. Диагностика и лечение внутренних болезней: Руководство для врачей. В 3-х томах. Под общ. ред. Ф.И. Комарова. Т. 1. Болезни сердечнососудистой системы, ревматические болезни / Ф.И. Комаров, В.А. Насонова, Е.Е. Гогин и др. / Под ред. Е.Е. Гогина. - М.: Медицина, 199б. - 5БО с.
б. Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник/ [В.В. Меньшиков]. - М.: Медицина, 1987. - 3б4 с.
7. Марри Р., Греннер Д., Мейерс П., Роди элл В. Биохимия человека. В 3-х томах. - М.: Мир, 1993.
8. Маршак М.С. Диетическое питание. - М.: Медицина, 19б7. - 484 с.
9. Машковский М.Д. Лекарственные средства. В 2-х томах. Изд. 13-е, новое. - Харьков: Торсинг, 1998.
10. Метелица В.И. Критическая оценка терапевтической ценности антагонистов кальция / / Экспер. и клин. фармакол. - 199б. - NQ2. - С. 5б-бl.