Федеральное агентство по образованию.
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования.
«Мордовский государственный университет им Н.П.Огарева».
Медицинский институт.
Кафедра факультетской терапии с курсом физиотерапии, ЛФК и ВК.
Зав.кафедрой: к.м.н.доцент Антипова В.Н.
История болезни
Выполнила:
студентка 404 "а" группы дневного
отделения медицинского института
Ким Людмила Викторовна
Проверила:
К.м.н.доцент
Антипова Валентина Николаевна.
Саранск 2010 г.
I. Официальные данные
1. ФИО: Г.Н.А..
2. Возраст: 56 лет (1954 г.р.).
3. Место работы: Сельскохозяйственное производство.
4. Профессия: скотовод(кормит животных).
5. Домашний адрес: .
6. Дата поступления: 7.05.2010 г.
7. Кем направлен и как доставлен: Дубенской консультативной поликлиникой в плановом порядке.
8. Диагноз при направлении: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК
Гипертоническая болезнь III, риск IV.
9. Диагноз при поступлении: Гипертоническая болезнь III, риск IV.
10.Диагноз клинический:
· основной: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь III ст., риск IV.
· осложнения основного заболевания: Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов. ХСН IIА.ст., II ФК.
· сопутствующая патология: нет.
II. Жалобы больного
1.Жалобы при поступлении:жалобы на постоянные головные боли сжимающего характера, преимущественно в левой височной области; головокружение; ощущение шума в ушах, периодически возникающих перебоев в работе сердца, на приступообразные боли в сердце сжимающего характера на фоне повышения АД до 160/100 ; одышку смешанного характера при физической нагрузке (подъем по лестнице на 3 этаж, ходьба на расстояние в 500 метров); общую слабость.
2. Жалобы на момент курации: жалобы на общую слабость; ощущение шума в ушах; незначительную головную боль в области теменных долей; одышку смешанного характера при ходьбе по коридору (500 метров).
III. Анамнез настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Больным себя считает с сентября 2009 года, когда впервые появилась сильная сжимающая боль в затылочных и теменных областях, ощущения шума в ушах, мелькание мушек перед глазами. Повысилось АД до180/100 мм.рт.ст., при привычном уровне 130/70 мм.рт.ст. Начало заболевания больной с чем- либо связать затрудняется. Обратился за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, врачом было назначено лечение, по поводу гипертонической болезни курсом 10 дней, после чего больной почувствовал улучшение. Последующие рекомендации врача больной не соблюдал. Препараты принимал нерегулярно.
С декабря 2009 года к вышеперечисленным жалобам присоединилась одышка смешанного характера, возникающая при подъеме на 3 этаж, при ходьбе на расстоянии 500 метров. Дома регулярно принимает анаприлин, нитронг. Отмечает регулярное повышение АД до 170-180/100 мм.рт.ст. после эмоциональных нагрузок. Для нормализации АД принимает эналаприл.
7 мая 2010 года больного начали беспокоить приступообразные боли в сердце сжимающего характера, одышка при ходьбе (300 метров), мелькание мушек перед глазами, ощущения шума в ушах. Больной обратился в больницу по месту жительства, где лечащем врачом был направлен в МРКБ.
IV. Анамнез жизни больного (Anamnesis vitae)
сердце боль одышка давление
Биографические данные: родился в с. Дубенки в 1954 году, третьем ребенком в семье. Ясли и детский сад не посещал. В детстве в психическом и физическом развитии от сверстников не отставал, особыми способностями не выделялся. В школу пошел с 7 лет, окончил 10 классов, после чего пошел учиться в ДСАВ на шофера.
Трудовая деятельность: с 1971 года по 1975 год служил в армии, в сухопутных войсках. В возрасте 21 года начал работать шофером. Работой удовлетворен, с коллективом не конфликтует. С 1996 года работает в колхозе скотоводом (кормит животных).Отмечает профессиональные вредности: сквозняки, пыль.
Семейное положение: женат, имеет 2 детей.
Жилищные условия: в настоящее время живет в селе Сечиго по указанному адресу с женой в трехкомнатной квартире. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное. Наличие конфликтных ситуаций в семье отрицает. Отмечает частое пребывание на воздухе.
Наследственность: не отягощена по данному заболеванию.
Перенесенные и другие заболевания, имеющиеся у больного: из перечисленных заболеваний отмечает грипп, ОРВИ, ангину.
Привычные интоксикации: употребляет алкоголь в небольших количествах( 150 гр. по праздникам).
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает.
Эпидемиологический анамнез: туберкулез, гепатит, венерические заболевания, контакт с инфекционными больными отрицает.
Страховой анамнез: листом нетрудоспособности пользовался однократно, все остальное время трудоспособен.
Трансфузионный анамнез: кровь и ее компоненты не переливались.
V. Данные объективного обследования больного (Status praesens)
1. Общее исследование.
Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Во времени, пространстве и собственной личности ориентируется правильно. Возраст по внешнему виду соответствует паспортным данным.
Выражение лица приветливое.
Телосложение правильное. Рост средний. Конституция нормастеническая.
Походка спокойная, осанка прямая. Кожные покровы и видимы слизистые обычной окраски, умеренной влажности. Эластичность и тургор кожи не изменены. Высыпания, пролежни отсутствуют. Ногти правильной формы розового цвета. Ногтевые пластинки на ногах не утолщены. Оволосение по мужскому типу.
Состояние питания: подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно распределена. Величина кожной складки 1 см. Отеков нет.
Состояние зева: дужки, миндалины невоспаленные, не увеличенные. Задняя стенка глотки не гиперемирована, чистая.
2. Сердечно- сосудистая система.
Периферические артерии мягкие, эластичные. Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, ритм правильный. Наполнение, величина, напряжение пульса удовлетворительные, ЧП = 78 уд. в мин.
Ретростернальная и эпигастральная пульсация отсутствует.
Область сердца не изменена, патологическая пульсация в области сердца, надчревья не выявлена. Симптом «кошачьего мурлыканья», «сердечный горб» в области сердца не определяются. Верхушечный толчок умеренной силы, разлитой (2 кв см), резистентный, локализуется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует. Границы относительной тупости сердца (по данным перкуссии)
Перкуссия
Границы относительной тупости сердца:
Правая – вдоль правого края грудины.
Левая – 5 межреберье на 2,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии.
Верхняя – 3 ребро по левой окологрудинной линии.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая – вдоль левого края грудины.
Левая – 5 межреберье на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии.
Сверху- 4 ребро по левой окологрудинной линии
Ширина сосудистого пучка – на уровне 2 межреберья - 6 см.
Конфигурация сердца – аортальная.
Аускультация сердца
Тоны сердца приглушены, ритм правильный, выявляется акцент II тона и систолический шум на аорте. ЧСС = 78 уд. в мин. Дефицит пульса не определяется. АД на правой руке 130 и 70 мм рт. ст., АД на левой руке 130 и 70 мм рт. ст. Выявляется акцент II тона над аортой. При выслушивании периферических сосудов шумы не определяются.
3. Система органов дыхания.
Осмотр
Дыхание через нос, свободное, ритмичное, 17дыхательных движений в минуту. Брюшной тип дыхания. Нос правильной формы.
Грудная клетка симметричная. Грудная клетка нормостеническая. Ширина межреберных промежутков соответствует конституции, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Надключичные и подключичные пространства симметричные. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Расширенной поверхностной венозной сети на грудной клетке не наблюдается.
Пальпация
Голосовое дрожание умеренное, симметричное. Грудная клетка эластичная, податливая, безболезненная, ригидность ее умеренная, экскурсия не снижена.
Перкуссия
Сравнительная перкуссия
Равномерный ясный легочный звук по всем легочным полям на симметричных участках легких.
Топографическая перкуссия
Ширина полей Кренига не изменена и составляет 6 см
Высота стояния верхушек легких:
| Место перкуссии | Левое легкое | Правое легкое |
| Спереди | 2 см | 2 см |
| Сзади | На уровне остистого отростка С7 | На уровне остистого отростка С7 |
Подвижность нижнего края легких
| Место перкуссии | Левое легкое | Правое легкое |
| Средняя подмышечная линия | 5 см | 5 см |
| Лопаточная линия | 3 см | 3 см |
Нижние границы легких
| Место перкуссии | Левое легкое | Правое легкое |
| Окологрудинная линия | - | 5ребро |
| Среднеключичная линия | - | 6 межреберье |
| Передняя подмышечная линия | 7 ребро | 7 ребро |
| Средняя подмышечная линия | 8 ребро | 8 ребро |
| Задняя подмышечная линия | 9 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная линия | 10 ребро | 10 ребро |
| Околопозвоночная линия | 11 ребро | 11 ребро |
Аускультация
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Крепитация и шум плевры не прослушиваются. Бронхофония равномерная по всем легочным полям на симметричных участках грудной клетки.
4. Система органов пищеварения.
Язык розовый, влажный, не обложенный. Слизистая оболочка полости рта чистая, цианотичной окраски.