Хирургическая тактика при повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Разрывы печени
Разрывы печени при тупой травме относятся к одним из наиболее тяжелых повреждений живота и сопровождаются летальностью от 50 до 73%. Тяжесть состояния больных часто определяется не только характером повреждения самой печени, но и сочетанием интра-экстраабдоминальных травм. Большинство специалистов при разрывах печени отдают предпочтение максимально консервативным методам оперативного лечения: шов разрыва, тампонада сальником на ножке, внутрипеченочный гемостаз коагуляцией и прошиванием, ограничивая показания к резекции поврежденных участков паренхимы. При разрывах диафрагмальной поверхности печени тактика хирурга следующая. Неровные края выравнивают, в зону разрыва помещали прядь большого сальника на ножке, так, чтобы его часть выстояла над поверхностью печени. Круглой печеночной иглой сближали края разрыва матрацными или П-образными швами увлажненной кетгутовой нитью № 4-5, прокалывая в глубине паренхиму вместе с сальником. После сближения краев разрыва сверху распластывали сальник и фиксировали его при завязывании нитей. Операцию завершали гепатопексией к диафрагме 2-3 кетгутовыми швами (по Хиари - Николаеву) и дренированием надпе-ченочного пространства. При повреждениях нижней поверхности печени в области ворот часто приходится отказываться от прошивания раны на всю глубину и ограничиваться наложением более поверхностных швов для сближения краев разрыва. И в таких ситуациях использовали пластику сальником на ножке. Если при этом кровотечение продолжается, то коагулировать аргоно-плазменной коагуляцией. При грубых размозжениях печени - резекция печени.
Разрывы селезенки
Они, относятся к наиболее частым повреждениям при закрытой травме живота. Клиника таких повреждений складывается из внутрибрюшного кровотечения и таких местных признаков, как боль в области левого подреберья и при нагрузке на реберную дугу, часто с иррадиацией в область надплечья (симптом Кера), положительного симптома Кулленкампфа, симптома «ваньки-встаньки» (больной не может лежать на спине и все время пытается сесть). В крайне редких случаях в положении на правом боку в левом подреберье удается пальпировать значительное по объему образование - гематому вокруг селезенки. Перкуторно в левом боковом канале определяется перемещающаяся жидкость (симптом Питтса-Белленса). Обзорная рентгенография живота дает мало дополнительной информации, но должна быть произведена, хотя бы для диагностики сопутствующих переломов нижних ребер. Для диагностики внутрибрюшного кровотечения при условии нестабильной гемодинамики, при отсутствии возможности проведения срочного УЗИ, уже в первые минуты после поступления производился лапароцентез. Обнаружение свободной крови в брюшной полости являлось показанием к неотложной лапаротомии. В случаях относительно компенсированного состояния больных, по данным литературы, используются КТ, ангиография, УЗИ в динамике. Верхнесрединная лапаротомия. Дальнейшая тактика зависит от того, продолжается или нет кровотечение. Если нет, то можно собрать жидкую кровь для реинфузии и при отсутствии признаков гемолиза сразу же начать ее переливание. Спленэктомия. Следующий этап - дальнейшая ревизия брюшной полости. После ее завершения тампоны удаляются, и вновь тракцией за желудок выводится в рану зона перевязки ножки, и качество гемостаза контролируется на глаз. Брюшная полость осушается. Под левый купол диафрагмы подводится дренаж, который выводится через контрапертуру. Дренаж, как правило, удаляется на 2-3-й день после операции. Хочу подчеркнуть, что описанная техника мобилизации селезенки без прошивания ее связок ни в одном случае не привела к дополнительному кровотечению. Особую опасность при спленэктомии представляет возможность наложения зажимов при короткой сосудистой ножке на часть хвоста поджелудочной железы. Для предотвращения такой ошибки, необходимо накладывать зажимы максимально близко к селезенке.
«Двухэтапные», или «поздние» разрывы селезенки.
Повреждения кишечника
В хирургической практике чаще встречаются разрывы тонкой кишки или ее брыжейки. Диагностика их строится на выявлении признаков начинающегося перитонита (резкие боли, вынужденное положение больного на боку с приведенными ногами или на спине, боязнь пошевелиться, напряжение мышц передней брюшной стенки, угнетение перистальтики, положительные симптомы раздражения брюшины), обнаружении свободного газа под правым куполом диафрагмы на обзорной рентгенограмме живота или при рентгеноскопическом исследовании. УЗИ брюшной полости, как я уже отмечал выше, малоинформативно. Лапароцентез, предпринимаемый, в основном, для исключения внутрибрюшного кровотечения, нередко позволяет выявить запах кишечного содержимого, мутный экссудат с хлопьями фибрина и большим количеством лейкоцитов. В качестве хирургического доступа среднесрединная лапаротомия. Единичный разрыв чаще локализуется на свободной стороне подвздошной кишки на расстоянии 30-80 см от баугиниевой заслонки. Обычно он выглядит в виде округлого дефекта размером около 1x1 см с истечением кишечного содержимого. Часто встречаются множественные разрывы на относительно небольшом участке длиной 20-30 см. В таких случаях предпочтение резекции кишки в пределах здорового участка с анастомозом конец в конец. Сложности возникают при отрывах брыжейки от кишки (или при поперечных разрывах брыжейки), и они заключаются в определении жизнеспособности кишки. Нормальный цвет серозы, наличие перистальтики указывают на достаточность кровообращения в поврежденном сегменте кишки, что позволяет ограничиться подшиванием брыжейки к неповрежденным частям, чтобы исключить образование «кармана». В противном случае возможно затягивание в него кишки с развитием непроходимости. Если есть сомнения в жизнеспособности кишки - она темного цвета, отечна, не перистальтирует, отсутствует пульсация сосудистых аркад, - применять согревание кишки тампоном, смоченным теплым физиологическим раствором, новокаинизацию корня брыжейки. Если сомнения остаются - показана резекция или лапаростомия с повторной ревизией через 24 ч.
Повреждения толстой кишки.
Встречаются значительно реже. Почти всегда в таких случаях речь идет о тяжелой сочетанной травме (нередко в комбинации с переломами таза), значительной кровопотере, и большие реконструктивные операции на толстой кишке часто становятся не переносимыми. Кроме того, остаётся высоким риск несостоятельности шва дефекта размозженной кишечной стенки, тем более анастомоза. Поэтому методом выбора в ургентной ситуации считается превращение дефекта толстой кишки в разгрузочную кишечную стому. Наложение кишечного шва или анастомоза толстой кишки может быть оправдано только в редких случаях небольших перфораций, при полном отсутствии признаков начинающегося перитонита (а это возможно только при операциях, предпринимаемых в самое ближайшее время после травмы), при относительно стабильном состоянии пациента. При разрывах сигмовидной кишки лучше ограничиться выведением обоих концов на переднюю брюшную стенку, а при разрыве слепой - превращением разрыва в цекостому. В руководствах по хирургии можно встретить рекомендации при разрывах сигмы производить операцию Гартмана (с резекцией или без) с экстраперитонизацией зашитого дистального конца, но у меня личного опыта подобных операций нет.