При оценке когнитивной сферы учитывались:
– беседа с больным и сбор анамнеза (при этом оценивается состояние памяти, мышления, эмоциональной сферы);
– способность больного выполнять простые или более сложные инструкции, степень взаимодействия с врачом при осмотре, замедленность в ответах на вопросы;
– оценка адаптации к бытовым условиям, сохранность трудовых навыков (если пациент работает), возможность выработки новых навыков.
Целью нейропсихологического исследования является объективизация когнитивных нарушений у больных с жалобами на нарушения памяти, диагностика начальных стадий деменции, а также дифференциальная диагностика деменции и депрессии. Имеющиеся у некоторых больных нарушения могут не соответствовать критериям деменции, хотя сами больные или их близкие отмечают изменения интеллектуальных функций. В эту группу могут входить социально активные лица с высшим образованием, больные психиатрического профиля (с депрессией, тревожностью) и больные с очень легкой деменцией, у которых в последующем может развиться тяжелая форма заболевания. Этим больным показано динамическое наблюдение с повторным осмотром, обычно через 6-12 мес., что позволяет документировать когнитивные нарушения.
Учитывались некоторые факторы, которые могут влиять на результаты нейропсихологического тестирования:
• очень высокий или очень низкий уровень образования;
• нарушения зрения, слуха, чувствительные расстройства;
• слабая мотивация больного;
• усталость пациента;
• эмоционально-личностные нарушения;
• психические расстройства;
• побочное действие лекарственных препаратов.
Трудности объективизации состояния пациентов
память когнитивный пожилой познавательный
При оценке наличия депрессивной симптоматики у больных с когнитивными нарушениями использование субъективных шкал, каковыми являются шкала Цунга или вопросник Бека, крайне затруднительно из-за невозможности адекватной интерпретации полученных результатов. Для определения наличия симптомов депрессии использовали госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS). Клинический метод с использованием диагностических рабочих критериев депрессии при болезни Альцгеймера Национального института психического здоровья США и Корнельской шкалы депрессии при деменции (CornellScaleforDepressioninDementia– SCDD) позволяет избежать неправильной оценки депрессивных симптомов.
При проведении психодиагностического обследования у нас возникали следующие сложности, которые необходимо учитывать при проведении исследования и которые, по нашему мнению, могут быть интересны другим специалистам, занимающимся данной патологией.
Для оценки наличия депрессии и степени ее выраженности крайне затруднительно использовать вопросники, заполняемые больными (вопросник Бека, шкала Цунга и т.п.) из-за невозможности адекватной интерпретации данных у больных с когнитивным дефицитом.
Кроме того, у больных с выраженной деменцией при оценке депрессивной симптоматики при использовании наиболее распространенной шкалы MiniMentalStateExamination(MMSE) исследователи нередко получали ложноположительные результаты, как бы подтверждая правильность термина «псевдодеменция» для определения депрессивного расстройства у пожилых больных. При ответе на вопросы и выполнении заданий больные нередко путаются, отвечают неправильно, выполнение заданий затруднено из-за невозможности концентрации внимания или неправильной оценке необходимости тестирования. Поэтому рационально, по-видимому, сочетание двух или нескольких тестов для оценки состояния когнитивных функций, например сочетание, которое мы использовали в исследовании, описанном ниже, – MMSE и тест рисования часов, что позволяет более адекватно оценить состояния когнитивных функций у больных.
При этом необходимо отметить, что сочетание нескольких методик или усложнение имеющихся для адаптации их к пожилому пациенту также является большой проблемой при проведении психодиагностического исследования у геронтологических больных. Применение большого количества методик утомляет этих больных, что, с одной стороны, может привести к получению ложноположительных результатов, а с другой – даже ухудшить клиническое состояние больного.
Кроме того, нельзя не учитывать наличие неврологического дефицита у больного – парезов, параличей, афазии, подкорковой симптоматики и т.п., который может не только затруднять выполнение больными тех или иных тестов, но и влиять на интерпретацию данных тестирования.
В заключение описания сложности психодиагностического обследования нельзя не отметить и крайний субъективизм тестирующего при оценке депрессивной симптоматики у больных с выраженной деменцией, то есть при значимом когнитивном дефиците при оценке степени депрессии, если это нужно для решения вопроса о необходимости назначения антидепрессантов, следует провести независимое тестирование двумя специалистами с последующим сопоставлением данных.
Результаты исследования выявили наличие синдрома умеренных когнитивных нарушений у 118 больных, однозначно доказанные симптомы деменции – у 113. Все больные с расхождением данных тестов MMSE и рисования часов были отнесены в группу с умеренными когнитивными нарушениями (11).
Депрессивные расстройства выявлены у 88 пациентов. Депрессивные симптомы обнаруживались у 136 больных. У больных с синдромом умеренных когнитивных нарушений преобладали депрессивные нарушения легкой и средней степени тяжести. В этой группе наряду с признаками, характеризующими депрессию у пациентов с деменциями, наблюдались также психогенные и нозогенные переживания.
Соотношения депрессии и деменции при болезни Альцгеймера или сосудистой деменции были представлены следующими вариантами:
– депрессивные расстройства чаще выявляются у пациентов, у которых в последующем развивается деменция;
– клиническая картина депрессии при болезни Альцгеймера или при сосудистой деменции может протекать с атипичными проявлениями, а ряд симптомов деменции может быть ошибочно квалифицирован как проявление депрессивного расстройства;
– в ряде случаев у больных с начальными проявлениями деменции можно установить психогенный (нозогенный) характер депрессии.
В подавляющем большинстве случаев предположительны биологические патогенетические связи болезни Альцгеймера и депрессии.
Лечение пациентов
Оптимальное лечение больных с нарушениями памяти предусматривает:
− раннее выявление нарушений памяти и других познавательных функций;
− определение характера и тяжести нарушений, установление правильного диагноза;
− динамическое наблюдение за больным;
− раннее начало лечения;
− длительность и непрерывность проводимой терапии;
− лечение сопутствующих неврологических, психических и соматических расстройств;
– медицинская, социальная и профессиональная реабилитация.
Выбор терапевтической тактики, во многом, определяется выраженностью нарушений. Данные международных и отечественных исследований показали, что на этапе деменции достоверный положительный эффект в отношении когнитивных функций оказывают препараты, относящиеся к заместительной терапии. Эти лекарственные средства влияют на обмен веществ, необходимых для нормального взаимодействия нервных клеток между собой, дефицит которых возникает при большинстве заболеваний, приводящих к развитию деменции. К этим препаратам относятся акатинол мемантин и ингибиторы ацетилхолинэстеразы (галантамин, ривастигмин, донепезил). На ранних стадиях развития заболевания используется более широкий спектр препаратов, как правило, нейропротекторного (защитного) действия, влияющих на улучшение кровотока и обмена веществ в мозговой ткани. В каждом конкретном случае лечащий врач подбирает необходимую схему лечения и дозировку лекарственных средств. При наступлении деменции препараты, как правило, назначаются для длительного и непрерывного (многолетнего) применения.
Применение современных лекарственных препаратов способствует стабилизации или улучшению состояния пациента, уменьшению выраженности нарушений, нормализации поведения и адаптации в повседневной жизни, что, в конечном итоге, приводит к повышению качества жизни не только самого больного, но и его ближайшего окружения.
Основными целями и возможностями терапии, особенно на ранних стадиях заболевания, являются: улучшение состояния памяти и внимания, замедление прогрессирования заболевания, профилактика и лечение расстройств в эмоциональной сфере, улучшение возможностей пациента к общению и повышению общего жизненного тонуса, нормализация поведения в быту, восстановление навыков профессиональной деятельности.Даже на более поздних этапах развития деменции назначение современных лекарственных препаратов нередко приводит к активизации умственных и психических процессов, способствует, как можно более длительному сохранению возможности самообслуживания и, насколько это возможно, замедлению прогрессирования заболевания, что позволяет избежать зависимости от постоянного ухода.
Дополнительно, но очень важно для пациента:
· Сохранение активного образа жизни (прогулки на свежем воздухе).
· Тренинг памяти, внимания (решение кроссвордов, сохранение хобби, чтение книг и газет).
· Активное общение (родственники, друзья, соседи).
Список литературы
2. Эффектон [Электронный ресурс]. – Режим доступа:http://www.effecton.ru/
3. Медик Информ. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.medicinform.net/
4. Здоровье Украины. − 2008. − №12/1(июль). − С. 30-33. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.health-ua.com/issue/218/.
5. Клиническая психология. / Н. Сандберг, А. Уайнбергер, Д. Таплин.