При травматическом эпифизеолизе головки бедра речь идет о смещении бедра кверху и вокруг длинной оси кости (ротации кнаружи); когда же разобщение наступает в результате разрыхления ростковой зоны, как это наблюдается при ЮЭГБК, все авторы почему-то говорят о смещении головки бедра. В действительности головка бедра остается в вертлужной впадине, а шейка бедра и вся бедренная кость в целом, потеряв связь с головкой и, таким образом, лишившись противоупора в виде свода вертлужной впадины, смещаются кверху. При этом бедро, вращаясь вокруг своей продольной оси, "выворачивается" кнаружи, а конечность занимает положение наружной ротации. В итоге головка и шейка бедра "меняются местами": эпифиз головки бедра оказывается сзади по отношению к сместившейся вперед шейке бедра. Однако существуют единичные наблюдения смещения головки бедренной кости кверху.
В зависимости от тяжести патологического процесса различают предэпифизеолиз и эпифизеолиз (острый или хронический). Последний разделяют по степеням: I степень — смещение эпифиза на 1/3 относительно поперечника эпифиза и шейки бедра или уменьшение шеечно-эпифизарного угла на профильной рентгенограмме до 30° ; II степень- — наполовину или на 30—50°; III степень — более чем наполовину или более чем на 50° .
Клиника ЮЭГБК достаточно типична и при выраженной степени заболевания не вызывает трудностей, но не на начальных этапах процесса. Диагноз основывается на глубоком анализе жалоб больного, сборе анамнестических сведений, общеклиническом и ортопедическом обследовании, данных рентгенографии, КТ и ЯМР.
Поводом для обращения к врачу являются периодические боли после нагрузки в паховой области или в коленном суставе. Именно последние часто воспринимаются не только пациентами, но и врачами как основные и уводят от правильного диагноза. Затем присоединяются хромота, быстрая утомляемость пораженной конечности, ограничение движений в тазобедренном суставе и, наконец, стойкая наружно-ротационная контрактура конечности.
При клиническом обследовании могут наблюдаться гипогенитализм, ожирение, стрии на коже, транзиторное повышение артериального давления; местно — умеренная атрофия мышц ягодичной области и голени. При пальпации боль в паховой области усиливается, иррадиирует дистально по бедру и в коленный сустав. Но главным, патогномоничным симптомом эпифизеолиза является фиксированная наружная ротация бедра с ограничением внутренней и соответственным увеличением амплитуды наружной ротации. Попытки устранить порочную установку неэффективны и сопровождаются болью. Отведение бедра при выпрямленной ноге также ограничено. Сгибание в тазобедренном суставе происходит под углом к вертикальной оси тела, вследствие чего наклон корпуса кпереди ограничен.
Дальнейшее прогрессирование смещения головки бедра сопровождается усилением ранних и появлением более поздних симптомов, связанных с формированием наружно-ротационной контрактуры в тазобедренном суставе и недостаточностью ягодичных мышц: симптомом перекрещивающихся голеней — при стоянии на согнутых под прямым углом коленных суставах при двустороннем заболевании имеет место перекрест голеней, при одностороннем заболевании — голень больной ноги перекрещивает голень здоровой; симптомом Хофмейстера — сгибание конечности в коленном и тазобедренном суставах сопровождается латеральным отклонением и наружной ротацией бедра; симптомом ротации таза — при попытке установить обе стопы вместе в симметричное (параллельное) положение половина таза на больной стороне смещается кпереди. Следует отметить также положительный симптом Тренделенбурга, укорочение конечности на 2—3 см, высокое стояние большого вертела, на заключительном этапе заболевания — тугоподвижность.
При остром эпифизеолизе больные поступают на стационарное лечение после травмы с клинической картиной, сопоставимой с клиникой перелома шейки бедра: интенсивными болями в области тазобедренного сустава, вынужденным положением конечности, утратой ее опороспособности. В этих случаях для установления правильного диагноза могут помочь целенаправленно собранный анамнез и своего рода "экспертиза" на соответствие тяжести травмы степени повреждения. Обычно при этом в анамнезе у девочек отмечают резкое разведение ног в положении "шпагат", у мальчиков — падение с высоты, с велосипеда, мотоцикла, удары по большому вертелу.
Рентгенологическая картина ЮЭГБК является главной в установлении правильного диагноза. R-исследование необходимо производить в двух проекциях: передне-задней и боковой по Лауэнштейну. Особенно информативна последняя. При интерпретации снимков следует различать структуральные изменения в области ростковой пластинки головки бедра и признаки смещения эпифиза. В частности, в начальной стадии заболевания ростковый хрящ эпифиза расширяется и теряет четкость своих линий, границы его расплывчатые, размытые. Вся эпифизарная зона становится рыхлой, а в метафизе, в непосредственной близости к зоне роста, кость теряет свой характерный трабекулярный рисунок, участки остеопороза чередуются с участками остеосклероза. Поэтому слоисто-пятнистый вид шейки бедра назван "симптомом шкуры леопарда". Костная структура самой головки бедра остается неизмененной, хотя возможны остеопороз, усиление (подчеркнутость) ее контуров. Этот признак является важным, если не основным, в дифференциации с болезнью Пертеса.
В более поздние сроки заболевания на первый план выступают признаки смещения эпифиза бедра. На рентгенограмме, выполненной в передне-задней проекции, начальные признаки смещения головки книзу выражаются снижением высоты эпифиза и нарушением верхнего контура шейки бедра. Снижение высоты и серповидность эпифиза не говорят о его деформации, как при болезни Пертеса, а являются проекционными признаками пространственного смещения головки и шейки по отношению друг к другу. Контур шейки бедра, в норме имеющий полуовальную форму, выпрямляется до прямой линии. Касательная к этому контуру прямая линия не отсекает сегмент от верхне-наружной части эпифиза, как это имеет место в норме. Сама шейка представляется укороченной и утолщенной. По передне-верхнему ее контуру отмечается образование шипа. На рентгенограмме, выполненной в позиции Лауэнштейна, на ранних стадиях болезни смещение эпифиза кзади видно наиболее четко. Снимок в этой проекции выявляет уже минимальные (2—3 мм) признаки соскальзывания, при этом заметно нарушение плавности перехода переднего контура шейки бедра в передний контур эпифиза на границе росткового хряща. Шеечно-эпифизарный угол, в норме равный 90°, уменьшается в зависимости от величины смещения головки книзу. В проекции Лауэнштейна также возможно рентгенометрическое изучение степени смещения эпифиза путем измерения эпифизарного угла, образованного продольной осью шейки бедра и линией, проведенной через периферические крайние точки основания эпифиза, т.е. плоскостью эпифизарной пластинки.
При длительном течении процесса появляются признаки ремоделирования шейки бедра, которые являются компенсаторной реакцией на смещение: обнаруживается "шпора" под эпифизом головки бедра, укорочение шейки с "подушечкой-валиком" на границе перехода шейки в головку, суставная щель оказывается суженной.
Важное средство диагностики эпифизеолиза головки бедра — КТ тазобедренного сустава. Радионуклидное исследование при необходимости позволяет прогнозировать жизнеспособность головки бедренной кости.
Лечение. Многочисленные наблюдения показали, что склонность эпифиза головки бедра к неудержимому соскальзыванию настолько велика, что никакие длительные разгрузка и фиксация конечности не могут предотвратить прогрессирования деформации бедренной кости. Исходя из этого следует считать, что предупреждение или остановка процесса эпифизеолиза должны стать первоочередной задачей в лечении детей с данным заболеванием.
Методы хирургического лечения ЮЭГБК многообразны, они зависят от степени смещения эпифиза и давности заболевания. Большинством ортопедов рекомендуется хирургическая тактика лечения ЮЭГБК в соответствии со стадиями болезни. При этом внутрисуставные вмешательства в виде открытого вправления головки или субкапитальной клиновидной остеотомии в настоящее время не рекомендуются из-за высокого риска асептического некроза головки и тугоподвижности сустава.
В первую стадию — предлистеза — оперативное лечение направлено на предупреждение смещения эпифиза путем введения в шейку и головку бедра спиц или тонких гвоздей типа Богданова на фоне открытой зоны роста. Спицы удаляют только после закрытия зоны роста. Операция эпифизеодеза используется ортопедами более 65 лет.
Во вторую стадию — хронического течения со смещением эпифиза кзади до 30° (предел толератности сустава) — оперативное лечение направлено на достижение эпифизеодеза с помощью спиц и ауто- или аллотрансплантатов.
В третью стадию — при прогрессировании хронического смещения головки кзади более 30° — оперативное лечение направлено на восстановление правильных соотношений в тазобедренном суставе с учетом трехплоскостного характера заболевания путем деторсионно-вальгизирующей остеотомии с обязательной ротацией проксимального фрагмента кпереди относительно продольной оси шейки бедра. Операцию можно производить, не дожидаясь спонтанного закрытия проксимальной зоны роста. Однако мы предпочитаем двухэтапную тактику, выполняя на первом этапе эпифизеодез, а по закрытии зоны роста — корригирующую остеотомию бедра.
В четвертую стадию — острого смещения эпифиза — задача лечения сводится прежде всего к тому, чтобы не навредить больному неоправданным применением одномоментной закрытой или открытой репозиции эпифиза. Следует прибегнуть к закрытой репозиции фрагментов скелетным вытяжением по оси бедра в положении легкого сгибания, отведения и дозированной внутренней ротации в течение 3-4 недель с последующим остеосинтезом шейки и головки спицами в сочетании с костным трансплантатом для достижения закрытия ростковой зоны. Способ эффективен в случаях острого эпифизеолиза с давностью заболевания до 12 недель. В настоящее время для устранения смещения ряд авторов применяет дистракционные аппараты.