Большинство других организаций, не относящихся к трастам первичного звена, обычно называют трастами NHS без уточнения конкретных функций, хотя в рамках данной публикации это необходимо для дальнейшего изложения принципов работы здравоохранения Великобритании.
Трасты NHS управляют работой большинства госпиталей и отвечают за специализированную медицинскую помощь, в частности в сфере психического здоровья. Роль этих организаций заключается в обеспечении высокого качества предоставляемых услуг и рационального расходования бюджетных средств. При необходимости уменьшить списки ожидания также предусмотрено обращение к частным структурам.
Трасты NHS являются работодателями большей части персонала системы здравоохранения, начиная с врачей и заканчивая службой охраны.
• Трасты неотложной помощи (аcute trusts) обеспечивают функционирование учреждений, оказывающих непродолжительную медицинскую помощь; к этой группе относятся больницы скорой помощи, родильные дома, рентген-диагностические лаборатории.
• Трасты обеспечения (сare trusts) работают одновременно в здравоохранении и в социальной сфере, что бывает необходимо при внедрении программ, предусматривающих тесное сотрудничество NHS и муниципальной власти.
• Трасты психического здоровья (mental health trusts) организовывают и контролируют проведение психологического лечения, медицинской поддержки и обучения для пациентов с серьезными проблемами в сфере психического здоровья.
• Трасты скорой медицинской помощи (ambulance trusts). В Англии, например, существует более 30 станций скорой медицинской помощи, и каждой из них управляет отдельный траст, отвечающий за доставку пациентов в надлежащее медицинское учреждение. [2]
Примечательно, что трасты, лидирующие по общенациональному рейтингу эффективности, имеют возможность выйти из-под контроля NHS и получить статус самостоятельной организации. Это, в свою очередь, означает автономность для всех входящих в данный траст госпиталей. Хотя медицинские учреждения, получившие подобное право, официально остаются частью NHS, а пациенты по-прежнему проходят лечение бесплатно, самостоятельные трасты обладают большей свободой в управлении ресурсами при минимальном контроле со стороны государства. Юридически клиники принадлежат местной общине, то есть всем жителям – персоналу и пациентам одновременно. Такой тип собственности позволяет формировать локальные варианты здравоохранения в соответствии с потребностями и приоритетами, которые не всегда соответствуют общенациональным стратегиям. Очевидно, что муниципальной власти значительно проще решать такие проблемы, как, скажем, очереди за консультацией специалиста по поводу эндемического заболевания. [8]
Самостоятельные трасты также имеют больший доступ к инвестиционным фондам как общественного, так и частного сектора. С другой стороны, поскольку NHS уже не столь тщательно контролирует эффективность системы, возникает необходимость в создании комитета по мониторингу, который обычно состоит из представителей местной власти, чью работу контролирует уже независимое учреждение.
1.3 Частная медицина
Как показывает мировая практика, какой бы совершенной не была государственная сеть лечебно-профилактических учреждений, все равно будет существовать спрос на медицинские услуги, предоставляемые коммерческими структурами. Причинами этому могут быть более высокий уровень сервиса, возможность обращения к врачу без необходимости ждать в очереди.
Частный сектор здравоохранения в Великобритании значительно меньше NHS и не располагает таким разнообразием учреждений.
С другой стороны, все доступные частные медицинские службы – это зеркальное отображение государственных амбулаторий, клиник, кабинетов специалистов, но без обязательного соответствия национальным клиническим рекомендациям и стратегическим планам Департамента здравоохранения. Следовательно, коммерческие структуры не несут ответственность за здоровье местного населения. Помимо всех вышеперечисленных негосударственных форм оказания медицинской помощи населению достаточно широко распространены частные практики врачей широкого профиля, параллельно работающих в NHS. Все большую популярность в Объединенном Королевстве приобретает негосударственное медицинское страхование, разработано множество видов полисов для всех групп населения. Немало работодателей вводят коммерческие страховки в социальный пакет или предлагают как составляющую зарплаты. [10]
Вторичное здравоохранение в частном секторе, которое подразумевает пребывание в специализированных отделениях, оказание психиатрической помощи и уход за больными преклонного возраста, пользуется большой популярностью среди пациентов.
Даже имея своего врача общей практики в NHS, британцы часто обращаются в коммерческие службы за следующими услугами:
– проведение определенных диагностических манипуляций;
– дополнительная консультация у еще одного специалиста;
– отдельные виды хирургических вмешательств;
– медицинские манипуляции, напрямую не относящиеся к лечению, косметическая хирургия;
– лечение зависимости или реабилитация. [9]
В Объединенном Королевстве существует больше 300 частных госпиталей. Большинство из них организовано бизнес-структурами, но и NHS предоставляет пациентам возможность лечения в частных отделениях общественных больниц. Все негосударственные клиники должны получить лицензию у местного подразделения национальной системы здравоохранения и проходить проверки минимум два раза в год. [13]
Таким образом, коммерческие госпитали сертифицируются и проверяются локальными властями в отличие от больниц NHS, где мониторинг осуществляют национальные инспекторы.
1.4 Нормирование и контроль в здравоохранении
Обеспечением высокого качества оказываемых населению медицинских услуг занимаются несколько организаций. Тем не менее все эти специальные структуры здравоохранения главным образом сосредотачивают свою работу на важнейших аспектах отрасли – клинических рекомендациях, составленных отдельно для всех типов патологических состояний, и безопасности пациентов.
Многие российские врачи уже знают о том, что во многих развитых странах диагностика и лечение практически всех заболеваний осуществляется по так называемым протоколам. В данном случае более адекватным термином, обозначающим подобные документы, будет словосочетание «клинические рекомендации».
В Англии и Уэльсе разработкой и публикацией клинических рекомендаций занимается Национальный институт клинического мастерства (The National Institute for Clinical Excellence–NICE). Эти документы касаются отдельных заболеваний, лекарственных средств, медицинских устройств, а также технологий ведения и лечения определенных патологических состояний. Все госпитали NHS должны учитывать рекомендации и основывать на них свои внутренние алгоритмы. Как уже упоминалось, частные клиники не обязаны следовать подобным указаниям, но, тем не менее, многие коммерческие учреждения утверждают их как внутренние стандарты «лучшей практики». [4]
Помимо создания клинических рекомендаций, NICE также проводит просветительную работу с общественностью и консультирует сотрудников здравоохранения.
Наблюдение за соответствующим выполнением всех необходимых рекомендаций на практике проводит Комиссия по здравоохранению. Именно она занимается оценкой и публикацией показателей работы NHS. Согласно создаваемым рейтингам проводится анализ способности трастов к автономному функционированию, то есть к приобретению независимого статуса.
Несмотря на очевидную сложность проведения подобной оценки, исходный результат поражает своей доступностью. В Англии все организации NHS в официальном рейтинговом списке оцениваются по шкале от нуля до трех звездочек в зависимости от следующих показателей:
– время ожидания и списки ожидания;
– количество отмененных вмешательств;
– чистота больниц;
– летальность;
– финансовая ситуация;
– количество повторных обращений в службу скорой медицинской помощи. [5]
Сбор и рациональное использование информации о нежелательных последствиях лечения позволяет улучшить стандарты безопасности в учреждениях NHS. Эти функции выполняет Национальное агентство по вопросам безопасности пациентов, которое распространяет среди персонала информацию о необходимости подавать отчеты о нежелательных эффектах лечения и других опасных для больных событиях. Жалобы пациентов также рассматриваются отдельной службой, которая оценивает действия персонала не только в государственных, но и в частных учреждениях.
Следует отметить, что подобная работа выполняется независимо от NHS и правительства. В случае, когда доказано серьезное профессиональное нарушение со стороны врача, его дело передается в Общий медицинский совет, обладающий полномочиями применять к персоналу частных и государственных больниц необходимые санкции.
1.5 Медицинские кадры
Особенностью NHS, отличающей эту организацию от других общественных систем здравоохранения, является то, что NHS не только непосредственно покрывает расходы на медицинские услуги, но и нанимает огромное количество врачей и медицинских сестер, которые эти услуги оказывают. Практически весь старший и средний медицинский персонал, работающий в клинике, – это сотрудники NHS. С другой стороны, врачи общей практики, стоматологи и офтальмологи имеют свои офисы или кабинеты и выполняют заказы государства. Все эти специалисты имеют право работать отдельно или совместно, быть владельцами хирургических либо терапевтических клиник, а также нанимать персонал, включая других врачей. Тем не менее NHS иногда все же приходится централизованно обеспечивать определенные регионы медицинскими сотрудниками в случае, если отдельно практикующих специалистов недостаточно. [7]